Arterielle sår

Årsagen til arterielle sår er dårlig blodforsyning på grund af arteriosklerose med progredierende vægfortykkelse og trombosering.

Blodforsyningen til de områder arterien forsyner reduceres og der opstår symptomer på iskæmi under arbejde og/eller i hvile. Når ilttilbuddet er ringe, opstår der nemt sår.

Sjældnere ses andre arterielidelser som for eksempel Mb. Buerger, Mb Raynaud eller andre former for arteritis, der også kan give anledning til sårdannelse.

Gangudløste smerter – claudicatio intermittens (vindueskiggersyge) – er et symptom på dårligt kredsløb, hvor patienten får ondt i lægmuskulaturen efter kort tids gang. Smerterne bliver så kraftige, at patienten bliver nødt til at stoppe op. Efter få minutters hvile kan patienten genoptage sin gang.

Iskæmiske hvilesmerter er, hvor patienten oplever smerter ved vandret lejring. Når benene kommer op i sengen, falder blodtrykket i fødderne og smerterne begynder.

Smerterne lindres igen, når benet hænges ud over sengekanten, eller hvis benet trækkes op mod kroppen eller ved at patienten står på gulvet og tripper. Smerterne forstyrrer nattesøvnen.

Sår opstår ofte perifert på ekstremiteterne og hyppigst på tæer, fødder og crura, mens de sjældnere ses på fingre.

Sårene er ofte dybe, skarpt afgrænsede med ingen eller sparsomt granulationsvæv. Sårbunden er præget af sorte eller gule nekroser. Der er ofte blottede dybe strukturer som sener og/eller knogler.

Der er ingen epiteldannelse i sårrandene, som er skarpt afgrænsede.

Ved gangræn af tæer ses de som tørre, sorte, mumificerede eller med sekretion og ildelugt fra demarkationszonen som tegn på infektion.

Diagnosen stilles ud fra symptomer/klinikken og ved objektive undersøgelser.

Huden på benet er ofte tynd med nedsat behåring og atrofi af tåpulpa. Fødderne er ofte blege og kolde ved horisontalt leje, eller når foden eleveres til cirka 45 grader, men bliver højrøde i stående stilling på grund af hyperæmi. Der kan ikke føles fodpuls.

Af objektive undersøgelser bruges en håndholdt doppler til måling af ankelsystolisk blodtryk.

I liggende stilling er der normalt samme BT i overarm og ankel – index = 1,0.
Systolisk ankel BT under 70 mmHg eller ankel/armindex under 0,5 skal føre til en karkirurgisk vurdering.

Se også: Vejledning i måling af ankel/arm indeks med ultralyds doppler

Vurdering af den perifere blodtilførsel kan også måles med et Distalt Blodtryk med strain gauge (DBT). Ligeledes her skal et ankeltryk under 70 mmHg, et ankel/armindex under 0,5 eller et tåtryk under 40 mmHg føre til en karkirurgisk vurdering.

Angiografi bruges ikke til at stille diagnosen, men til at kortlægge åreforkalkningen, når patienten skal have lavet rekonstruktiv karkirurgi.

Hvis nødvendigt og muligt laves rekonstruktiv karkirurgi for at reetablere kredsløbet, symptomlindre og bedre helings betingelserne for sår. Det er også vigtigt, at en videre udvikling af arteriosklerosen forebygges om muligt via en livsstilsomlægning (se afsnit om forebyggelse) og medikamentel behandling.

Efterfølgende har vi typisk to typer patienter med arterielle sår:

1. Opereret og revaskulariseret
2. Operation kan ikke komme på tale, enten fordi det ikke er teknisk muligt, fordi indgrebet skønnes for stort til den aktuelle patient eller hvor den udførte operation ikke har ført til tilstrækkelig revaskularisering

Den opererede patient

Her må man alt andet lige forvente en normal sårheling. Ilttilbuddet er godt, men kan være besværet, da der ofte ses ødem efter operationen.

Det drejer sig om at kontrollere sårhelingen ved hjælp af bandagevalg, kompressionsbehandling samt aflastning.

Kompressionsbehandling må kun påbegyndes efter lægeordination, da der skal tages hensyn til placering af eventuelle venegrafter samt opnåede perifere tryk.

Tørre mumificerede tæer vil som regel afstødes spontant og behandles tørt indtil da.

Er der ildelugtende og fugtig sekretion, kan nekrosen eventuelt fjernes sammen med karkirurgien eller senere. Det er vigtigt at sikre drænage fra demarkationszonen eventuelt med silikonenet, så såret ikke hænger i den tørre forbinding. Når nekrosen er afstødt, bruges almindelig fugtig sårheling.

Der kan være behov for special fremstillet fodtøj og eventuelt ortoser, hvis der er lavet mindre amputationer.

Læs også: Diabetiske fodsår

De øvrige arterielle sår begynder at væske yderligere på grund af den øgede blodtilførsel og fordi de nu er i inflammationsfasen. Bandageringen vælges i forhold til det.

Læs også: Valg af sårbehandlingsstrategi og sårbehandlingsprodukt

Den utilstrækkeligt revaskulariserede eller inoperable patient

Her er ilttilbuddet uændret dårligt. Muligheden for opheling er dog fortsat tilstede, hvis ikke det drejer sig om manifest gangræn, hvor amputation er den eneste udvej.

Heling forudsætter, at såret trykaflastes, smertebehandlingen er sufficient og de disponerende faktorer for arteriosklerose minimeres. Hvis tilstanden ikke er acceptabel for patienten (mange smerter, ildelugtende sår etc.), er en amputation et fornuftigt alternativ.

Plejen retter sig mod at optimere den sparsomme ilttilførsel.

Såret skal trykaflastes, eventuelt med terapifodtøj, og vi skal være opmærksomme ved sengeleje, om der er trykrisiko.

Dannelse af et kollateralt kredsløb uden om den okkluderede arterie kan stimuleres ved motion ud over smertegrænsen. Det vil sige, at man forlænger den daglige gåtur med et par meter for hver gang, inden man holder pause.

De aktuelle risikofaktorer, som fremmer arteriosklerosen, skal reduceres. Der skal sammen med patienten arbejdes på rygestop, kolesterolniveauet skal justeres, diabeten reguleres, hypertension behandles (værdier under 140/90 mmHg), overvægt reduceres (BMI under 25) og motionsniveauet øges.

Sammen med en optimal smertebehandling, en god bandagering og en stor tålmodighed kan en del af disse sår hele trods alt. Det er dog vigtigt at observere nøje og være opmærksom på faresignalerne med øget sekretion, rødme og hævelse.

Læs også: Sår og smerter

Behandling med IPC (intermitterende pneumatisk compression) kan for nogle bedre blodgennemstrømningen og mindske iskæmiske smerter.

Systemet består af en pumpe og en manchet, der monteres på crus og som i kortvarige sekvenser pumpes op og understøtter det venøse tilbageløb, hvorved udvekslingen i kapillærerne lettes og blodtilførslen i ekstremiteterne øges.

Behandlingstiden er minimum en halv til en time to gange i døgnet.

Læs også: Intermitterende pneumatisk kompression (IPC)

Sårbehandling

Valg af behandlingsprodukter afhænger af sårets helingsfase samt mængden af eksudation.

I nogle tilfælde er sårbehandlingen palliativ. Det betyder skånsom og symptomatisk sårbehandling, selv om man ikke forventer opheling. Det aspekt skal klargøres for såvel patient som pårørende samt involverede behandlere, så forventningsniveauet er afstemt.

Er tilstanden uacceptabelt med gangræn, lugt, smerter og medicin bivirkninger, er amputation eneste mulighed.

Læs også:

• Valg af sårbehandlingsstrategi og sårbehandlingsprodukt
• Oprensning af sår

Patienten opfordres og støttes til rygestop

Der er sammenhæng mellem rygning og udvikling af arteriosklerose. Ved rygestop kan man forvente en fordobling af gangdistancen.

Patienten opfordres til kontrol og regulation af kolesterolværdier

Abnorm fedtmetabolisme med høje værdier for kolesterol og triglycerider samt forstyrrelser i LDL/HDL kolesterol anses for at være prædisponerende faktorer for arteriosklerose.

Ved høje blodlipider søges disse sænket med livsstilsændringer (overvægt reduceres, øget aktivitetsniveau/motion, rygestop) samt eventuelt med medicinsk behandling med tromboseprofylakse (acetylsalisyl eller clopidogrel).

Kolesterolniveauet skal justeres (total kolesterol under 4,5 mmol).

Patienten opfordres til at gangtræne/motionere

Ved at bevæge sig, kan man stimulere til udvikling af kollateralt kredsløb, da hypoxi fungerer som vasodilitator.

Optimering af fodtøj

Patienten bør bruge fodtøj, som passer til fødderne. Der må ikke opstå tryk fra fodtøjet.

En god idé er at aftegne fodens omrids på et stykke papir. Skabelonen udklippes og ilægges patientens fodtøj. Hvis skabelonen krøller op af siderne, er fodtøjet for småt.

Hvis blodforsyningen i forvejen er ringe, skal der ikke ret meget til, før der opstår trykmærker, som kan udvikle sig til sår.

Alkohol

Alkohol har vist sig at have betydning for den postoperative morbiditet i såret i form af infektion, blødning, væskeansamlinger samt sår- og anastomoseruptur. Indflydelsen på sårhelingsprocessen er mere usikker, da der kun foreligger lidt evidens herfor.

Alkohol har vist sig at nedsætte dannelsen af totalproteinmængden, men ikke at have indflydelse på dannelsen af kollagen. Ændringerne synes at være reversible efter et par måneders afholdenhed.

Sår - Diagnose, baggrund og behandling, Finn Gottrup, Tonny Karlsmark
3. udgave, 1. oplag, 2021, Munksgaard

Sår og sårbehandling - En grundbog i sygeplejen, Susan Bermark og Britta Østergaard Melby (red.), 2. udgave, 1. oplag, 2021