Det er først i de senere år, at der er kommet fokus på smerter hos sårpatienter. Det til trods for, at undersøgelser fra sidst i 90erne har vist, at det er et stort problem.

I 1998 blev der lavet en tværsnitsundersøgelse i Københavns Kommune (1). Af 168 patienter med sår havde 51 procent smerter som den hyppigst forekommende gene. En engelsk undersøgelse fra 2002 (2) viste, at 50-90 procent af patienter med bensår er generet af smerter.

Smerterne kan være relateret til procedurer som forbindingsskift og oprensning (2), selve vævsskaden eller årsagen til såret, fx iskæmi.

Smerterne kan variere i intensitet og varighed, og de kan være akutte eller mere kroniske.

Smerter påvirker den fysiske og sociale adfærd, og de har betydning for patientens og den øvrige families livskvalitet.

Smerter defineres af IASP (International Association for the Study of Pain) som:

"Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller truende vævsbeskadigelse. Eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan beskadigelse". (3)

Smerteoplevelsen er forskellig fra patient til patient, og derfor skal vurderingen af smerter bygge på patientens udsagn.

For at vurdere smerten, skal man måle dens intensitet. Målingen bygger på patientens oplevelse af smerten.

Målingen er subjektiv, hvilket kan give anledning til en opfattelse af, at den ikke er valid, men en oplevet smerte skal altid tages alvorlig. Smerter der ikke behandles, kan blive kroniske.

Smerter deles op i to typer – Nociceptive og Neurogene. Det er meget vigtigt at skelne mellem de to typer, da den medicinske behandling er meget forskellig.

Den nociceptive smerte er en relevant fysiologisk reaktion på en smertefuld fysisk påvirkning, der kan være vævsbeskadigelse og/eller inflammation.

Den opleves typisk som værende dunkende, bankende, trykkende, gnavende og/eller ømhed.

Den neurogene smerte er et uhensigtsmæssigt respons på en primær læsion eller dysfunktion i det perifere eller centrale nervesystem.

Den perifere skade kan være opstået i forbindelse med traume, operation/ amputation, infektion, stråleskade ellers nervebeskadigelse på grund af diabetes eller alkohol.

Den centrale skade skyldes påvirkning af hjernen, fx i forbindelse med cerebralt insult, traume, discus prolaps, rygmarvsskader eller lignende.

Den opleves typisk som værende skarp, intens, prikkende, sviende, pludselige jag eller brændende og snurrende.

Der findes specielle neurogene smerter som allodyni, hvor stimuli som normalt ikke vil udløse smerter, fx en let berøring eller temperaturændring, udløser smerter, og hyperalgesi hvor en given smertestimulus giver langt større smerteoplevelse end forventet/normalt. Det skyldes, at nerverne er blevet sensibiliseret/overreagerer.

Dansk Selskab for Sårheling (DSFS) har med støtte fra Mölnlycke Health Care lavet en sårsmertealgoritme. Det er et simplificeret værktøj til håndtering af smerter hos patienter med sår.

Tryk her for at se sårsmertealgoritmen

Algoritmen kan være en hjælp i kortlægningen af smertetyperne og den senere behandling af smerterne.

For at sikre at patienterne får en sufficient smertebehandling, er det nødvendigt at smerterne beskrives, og den givne behandlingen evalueres.

Vi kan ikke se på patienterne, hvor ondt de har. Der er lavet talrige undersøgelser, der viser, at både sygeplejersker og læger undervurderer patienternes egen bedømmelse.

Der er udviklet forskellige skalaer både til brug i forbindelse med videnskabelige undersøgelser og til brug i den daglige behandling.

I Sygeplejersken nr. 19/2001 er der en oversigtsartikel, der beskriver de enkelte skalaer og deres fordele og ulemper. (5)

Valget af smerteskala afhænger af patientgruppen (børn, ældre etc.), men i alle tilfælde er det vigtigt, at man anvender den samme skala til den enkelte patient fra gang til gang.

Vi anbefaler, at man anvender den Visuelle Analoge Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala (NRS), som er de redskaber, der bedst beskriver patientens smerteintensitet.

VAS er en 10 cm lang lineal med en linje og to endepunkter. Længst til venstre indikeres ingen smerte og længst til højre værst tænkelige/uudholdelige smerte.

Patienten placerer den flytbare linje svarende til den smerteintensitet, som vedkommende oplever, og behandlerne kan så aflæse bagpå på en skala fra 0-10, hvor ondt patienten har.

Er VAS 3 eller derover, skal der behandles.

NRS er den mest enkle metode, da man spørger patienten om, hvor på en skala fra 0 til 10 vedkommende vil placere sig. 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig/uudholdelig smerte.

Alle patienter bør med jævne mellemrum vurderes.

Ambulante patienter bør som regel vurderes ved hvert ambulant besøg.

I primær og på afdelingerne skal der scores hyppigt, indtil man har fundet en behandling, der håndterer problemet.

Man skal specielt huske at score svarende til det tidspunkt, hvor maks. effekt af den medicinske behandling forventes. Ligeledes skal man huske at score i forbindelse med nedtrapning af den smertestillende behandling.

Farmakologiske tiltag

Behandlingen afhænger af smertetypen – nociceptive, neurogene eller en kombination af de to.

Smertebehandling kan være kompliceret og til tider en specialistopgave, men med vejledningen om præparatvalg i sårsmertealgoritme vil man kunne hjælpe en stor del af sårpatienterne.

I forbindelse med skifteproceduren er der meget omkring de praktisk forhold – ro, tid, patientens egen deltagelse, valg af bandage og lignende, der kan være med til at reducere patientens smerteoplevelse – læs mere i sårsmertealgoritmen.

Smertebehandling i forbindelse med procedurer

En forudsætning for at kunne oprense sårene optimalt er, at patienten ikke oplever proceduren som smertefuld. Desuden vil risikoen for, at patienten udvikler kroniske smerter være større, hvis de oplever gentagne smerter, fx i forbindelse med oprensningen.

Udover en peroral præmedicinering før proceduren kan det anbefales med lokal overfladeanalgetika. Der findes flere præparater. Det er forskelligt, hvor dybt i vævet de virker, hvor lang tid de skal sidde før de virker, og hvad de koster.

Vi har forsøgt at give et overblik i skemaet overfladeanalgetika til sårbehandling.

Bandager med medikamentel smertelindrende effekt

Der findes p.t. et skumprodukt, der er tilsat Ibuprofen. Ibuprofenen frigives, når bandagen bliver fugtig, og så virker den lokalt i såret.

Der er ikke registreret spor af medikamentet i blodet, så den fører ikke til de kendte gastrointestinale gener, der kan afholde nogle patienter fra at bruge per oral ibuprofen.

Non-farmakologiske tiltag

Der kan forsøges med stimulationsbehandling med akupunktur og/eller Transcutan Nervestimulation forkortet til TNS eller TENS.

Sidstnævnte er en stimulationsbehandling, hvor patienten ved hjælp af nogle elektroder påsat huden og en elektrisk stimulator medvirker til at øge produktionen af patientens egne morfinlignende stoffer og dermed hæve tærsklen for smerter.

Generelt kan det have stor betydning for patienternes oplevelse af smerter i forbindelse med sår, at de fagprofessionelle omkring patienten tager det alvorligt, spørger ind til og får kortlagt problemet, og forsøger at lindre.

I forbindelse med skifteproceduren er der meget omkring de praktisk forhold – ro, tid, patientens egen deltagelse, valg af bandage og lignende, der kan være med til at reducere patientens smerteoplevelse – læs mere i sårsmertealgoritmen.

1. Vestergaard, S, Holländer, L, Black, E. Sårbehandling i hjemmesygeplejen 1998,7. Meyer-Rosberg et al. Eur J Pain. 2001. 5. 384

Edwards, IM, Moffat,C.J, Franks P.J. An exploration of patients understanding og leg ulceratio. J.wound Care, 2002

International Association for the Study of Pain

Sårsmertealgoritme, Dansk Selskab for Sårheling, 2021

Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Skiveren, Jette; Frandsen, Jan. Sygeplejersken, nr. 19/2001

Ulike tekster om smerte Tone Rustøen og Astrid Klopstad Wahl (red.), Gyldendal Akademisk (N), 2008

Smerter, baggrund, evidens og behandling, Troels Staehelin Jensen, Jørgen B. Dahl, Jens Arendt-Nielsen, 2. udgave, 2009

Effect of an ibuprofen releasing foam dressing on wound pain: a real life RCT. Domenech, I., Romanelli,M., Tsiftsis, D.D. et al Journal of Wound Care 2008; 17:8, 342-348

Pain at wound dressing-related procedures: a template for assessment . Hollinworth H. WorldWideWounds.com, August 2005

Pain at wound dressing changes European Wound Management Association. EWMA Position document: London: MEO Ltd, 2002 (fås via ewma.org)

Minimering af sårsmerte ved bandageskift – verdenskonsensusdokument om minimering af sårsmerter ved bandageskift. Særtryk fra sår nr. 3. 2004.

Sårsmerter og livskvalitet: Fokus på Sår, nr. 2, 2008, Coloplast

Smertelindring af sår – ude af fokus: Sår nr. 3., 2006, Dansk Selskab for Sårheling