Behandling

Røde trykmærker (hvide trykmærker ved lavtryksfødder), callositeter eller clavi er tegn på tryk og/eller friktion og er forløbere for sårdannelse, de skal ikke tolereres, men behandles profylaktisk. Det er ikke tilstrækkeligt alene at beskære callositeterne; eventuelle fejlstillinger eller atrofi skal aflastes, således at tryk på udsatte områder elimineres ved at fordele det ud på en større og mere bæredygtig flade.

Ved aflastning af diabetiske fodsår er målet at opnå sårheling samtidig med, at patienten holdes mobil. I særlige tilfælde kan det dog være nødvendigt at immobilisere ved ordination af f.eks. kørestol eller sengeleje.

Den valgte aflastningsform afhænger af udløsende årsag, sårets morfologi og placering, fodens beskaffenhed, fodtøj og patientens motivation og respons.

Undgå ringformede aflastninger, som f.eks. denne fabriksfremstillede hælaflastning, filtringe og lignende. De forårsager tryk i kanten og ødemdannelse. 

Aflastningstyper

• Beskæring. Callositeter kan i sig selv øge trykbelastningen med op til 29 % hvorfor sårkanter og omkringliggende callositet beskæres jævnt.
• Ortheser herunder silikone, anvendes primært til sår på tæerne. Forsigtighed udvises i forbindelse med neuropati.
  

• Filtaflastning kan anvendes overalt på foden. Aflastningen sættes direkte på huden og skiftes med op til 3 ugers interval. Forbindingsskift kan finde sted som vanligt.
• Bøjler anvendes til opretning af nedgroede negle og aflaster eventuel sårdannelse/infektion i neglefalse.
  
  

• Indlæg fremstilles individuelt til egnet fodtøj efter funktionelt aftryk. Det funktionelle aftryk opnås ved at lægge en grundsål i patientens fodtøj. Sålen vil komprimeres mere eller mindre, afhængig af fodens tryk, så gang og belastningsmønster, siden hen kan aflæses på sålen.
  
  Aflastningen udformes og placeres efter aftrykket. Men i forbindelse med sårbehandling, hvor der skal aflastes her og nu, placeres aflastningerne efter det formodede funktionelle aftryk. Næste kontrol vil så vise, om aflastningen er udformet og placeret korrekt i forhold til de nu fremkomne aftryk.
  
  I særlige tilfælde kan det komme på tale at lave indlæg efter gipsafstøbning.
  
  
• Terapisko med individuelt fremstillede aflastninger ud- og indvendigt udleveres, hvis patientens eget fodtøj ikke er egnet. Vær opmærksom på at flere forhold, såsom ødem, forbinding eller aflastning, kræver ekstra plads i fodtøjet. For at aflaste effektivt vil man ofte komme ud for at skulle "overkorrigere"!
  

Anthrazit sandal med aflastning til et sår svarende til caput af 5. metatarsalknogle. Ovenpå limes en stødabsorberende sål og en udskiftelig "sladresål", der ved næste kontrol vil vise det funktionelle aftryk. 

"Sladresålen" her viser, at der stadig er for megen belastning under forfoden i form af tryk og friktion, aflastningen er endnu ikke optimal! 

Terapisko og -støvler findes i mange modeller

Hallux Valgus sandalen er bred over forfoden, har gænge-effekt, svangløft, hælrem og minushæleffekt (kan elimineres).

Gængesandalen er bred over forfoden, har gængeeffekt, hælkappe og udtagelig stødabsorberende sål.

Anthrazit sandalen er smal over forfoden, har en stiv sål uden gænge (kan eftermonteres) og hælkappe. Den er let og har mere komfort end Hallux Valgus sandalen.

Terapisandalen er uden gænge og har udtagelig stødabsorberende sål.

Hælskoen har kun vægtbæring svarende til hælen og kræver ofte, at patientens anden sko forhøjes med op til 2-3 cm. Patienten skal nøje instrueres i ikke at afvikle over forfoden!

Aircast Walker støvlen immobiliserer ankelleddet og achillessenen, har fuld gænge, (kan være svær at bruge ved neuropati og/eller balanceproblemer). Der kan tilføres kompression ved hjælp af de indvendige oppustelige luftpuder, dog kun ved palpable fodpulse. Kræver forhøjelse af patientens anden sko.

Tekstilsandalen er uden gænge, har udtagelig stødabsorberende sål og stor rummelighed.

• Sengebandager
  

I sårbehandlingsforløbet er det vigtigt

At "ordinere" aktivitetsniveauet samt understrege, at optimal effekt kun opnås, når aflastningen benyttes kontinuerligt, dvs. både ude og inde (også ved natlige toiletbesøg).

At patienten følges tæt af sårbehandlerteamet. Sårskift og dagligt tilsyn varetages af patienten selv eller hjemmeplejen. Det daglige tilsyn indbefatter observationer af begge fødder for eventuelle trykmærker, infektionstegn og andre hudforandringer.

Ligeledes efterses fodtøjet for fremmedlegemer og slidtage/defekter, i tilfælde heraf kontaktes sårambulatoriet.

At der løbende følges op på aflastning og fodtøj i takt med, at såret heler. Hvis det forventede resultat ikke opnås, tages behandlingsplanen op til revision.

Forebyggelse

Ved sårheling er det vigtigt at forebygge recidiv. Et nyhelet sår er sårbart! Efter 1 år har huden kun genvundet 60 % af sin tidligere styrke.

Recidivfrekvens

• 1. år efter opheling: 44 %
• 2. år efter opheling: 61 %
• 3. år efter opheling: 70 %

(Apelqvist, J., Larsson, J., Agardh CD. Long term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. Intern Med 1993, 233: 485-91)

I den periode, hvor patienten har kontakt til sårbehandlerteamet, er det vigtigt, at patienten forberedes på, at få "ansvaret tilbage", når behandlingen afsluttes.

Patienten skal, for at kunne mestre situationen:

• Forstå at yde egenomsorg (se )
• Kende årsagssammenhænge mellem diabetiske senfølger og sår-opståen.
• Vide hvornår og til hvilke fagpersoner, der skal tages kontakt.

Har patienten efterfølgende kontakt til hjemmeplejen, inddrages personalet i det forebyggende arbejde.


Patienten bør have regelmæssig kontakt til en statsautoriseret fodterapeut. Lægehenvisning medbringes ved første konsultation. Den Offentlige Sygesikring yder 60 % tilskud til fodterapi; det gælder både fod-, bøjle-, aflastnings- og indlægsbehandling (kræver ikke ortopædkirurgisk henvisning) samt til års status, råd og vejledning.

Fodtøj (herunder håndsyet fodtøj), aflastninger og indlæg til varigt brug skal være effektueret og godkendt af sårbehandlerteamet.

Fodtøj - ortopædisk og semi-ortopædisk fodtøj

Procedure

• Ordination af LÆ 165 udfærdiges af ambulatoriets læge og ortopæd skomageren/ bandagisten hjælper patienten med ansøgningen til kommunen.
• Det tilstræbes, at måltagningen sker i ambulatoriet i samarbejde med fodterapeuten. Er dette ikke muligt, sender fodterapeuten eventuelle kommentarer til skomageren/ bandagisten.
• Første prøve (plastik sko) kan foregå hos ortopædiskomageren/bandagisten, i eget hjem eller i sårambulatoriet.
• Det færdige fodtøj kontrolleres af ortopædiskomageren/bandagisten og fodterapeuten i fællesskab i sårambulatoriet før ibrugtagning. I tilfælde, hvor udleveringen ikke sker i sårambulatoriet, ses patienten snarest af fodterapeuten til kontrol.
• Ved behov for korrektion tages direkte kontakt med ortopædiskomageren/bandagisten (mundtlig eller skriftlig).
• Patienten informeres om ikke at anvende fodtøjet, inden det er godkendt i sårambulatoriet.
• Opfølgende kontrol efter én uge.
• Ved førstegangsforsyning: Efter 3 måneder kan skiftesko bevilliges.
• I visse tilfælde bevilges ekstra fodtøj.
• Kontrol kan ske ved egen fodterapeut.
• Follow up efter et halvt år.
  

Kontrol af fodtøj

Længde/bredde:

Indlægssålerne tages ud, og patienten stiller sig på dem. Læg lidt under hælen (afhængig af fodtøjets hælhøjde).

Bløddelene omkring metatarsalknoglerne presses let sammen. Tæerne skal nu ligge inden for sålen og der skal være luft foran tæerne.

Hvor sålerne ikke er udtagelige laves en papirskabelon af hver fod (dette foregår med belastede fødder). Denne papirskabelon skal kunne ligge udfoldet i fodtøjet uden at krølle op ad siderne. Ydermere skal der være luft foran tæerne.

Obs: Rutche- og næserundingstillæg på 3/4-1cm (Hos børn skal der være yderligere 1/2 cm voksetillæg).

Opbygning:

Form og placering kontrolleres. Der tages højde for diverse risikoområder.

Grundsål:

Materialevalg ud fra problemstilling og trofiske forhold (f.eks. fedtvævs/hudatrofi).

Bagkappe:

Stabilitet, højde og foring.
Obs: Achillessenens tilhæftning, malleoler og ødem!

Overlæder:

Rummelighed kontrolleres.
Obs: folder i læder og pløs.

Udvendige/indvendige syninger:

Obs: Prominerende knogler og knuder af sytråd.

Lukkeanordning:

Går den højt nok op på fodryggen, så foden holdes tilbage?
Obs: Ødem, foring i kanten og passende åbning.

Slidsål:

Obs: Skoens vægt og slidsålens slidstyrke/tykkelse.

Gænge:

Totalgænge eller forfodsgænge.
Obs: Afvikling/rul, hårdhed og placering.

Gang:

Obs: Kropsholdning, gangcyklus, balance og hjælpemidler.

Brugervenlighed:

Obs: Lukkeanordning, af- og påtagning samt vedligeholdelse.

Patienttilfredshed ved ortopædisk/semiortopædisk fodtøj:

Lever fodtøjet op til patientens forventninger? Er der noget, der skal ændres ved det næste par?
Obs: Form, farve og vægt.