Kognitive vanskeligheder, f.eks. nedsat opmærksomhed, hukommelse eller eksekutive funktioner, er ofte såkaldte usynlige handicap efter erhvervet hjerneskade eller neurologiske sygdomme. I modsætning til f.eks. en halvsidig lammelse kan de være svære at opnå erkendelse af for patienten selv, men også for pårørende og personale.

Ikke desto mindre har kognitive vanskeligheder stor betydning for patientens selvstændighed, livskvalitet og pårørendebyrde. Indsigt i de kognitive vanskeligheder (og styrker) er en forudsætning for patientens evne til at forudse, hvilke aktiviteter der er udfordrende og som kræver en særlig indsats, samt personalets henvisning til og planlægning af relevant neurorehabilitering.

Der er et naturligt behov for at foretage hurtig og effektiv screening af kognitive udfald af mange patienter uden at trække for mange resurser. Gennem de seneste årtier er der udviklet forskellige redskaber, der imødekommer dette behov, f.eks. Montreal Cognitive Assessemt (MoCA) og Oxford Cognitive Screen (OCS). Hvad er screeningsredskabernes fordele og ulemper?

De fleste kognitive screeningsredskaber er udviklet til en specifik patientgruppe, men bliver ofte benyttet bredere. MoCA er f.eks. udviklet til undersøgelse af mild cognitive impairment (MCI) som et forstadie til demens, men er siden blevet benyttet til mange andre patientgrupper, f.eks. erhvervet hjerneskade og hjertestopoverlevere. Både MoCA og OCS er relativt hurtige at gennemføre (~15 min) og kan udføres af tværfagligt personale.

Montreal Cognitive Assessemt (MoCA) opgøres som en sumscore på tværs af de opgaver, der indgår. Hvis scoren er under en bestemt værdi (<26 ud af 30 mulige), vurderer man, at patienten har kognitive vanskeligheder. Deri ligger den ulempe, at MoCA ikke skelner mellem vanskeligheder på specifikke kognitive domæner. Hvis man f.eks. mister 4 point på ét kognitivt domæne, f.eks. hukommelse, opnår man stadig en sumscore på 26, der ikke formelt vækker mistanke om kognitive vanskeligheder.

Det forsøger man at gøre op med i Oxford Cognitive Screen (OCS), hvor de enkelte kognitive domæner screenes og vurderes individuelt. OCS er udviklet til stroke-patienter, der ofte har mere specifikke kognitive udfald, f.eks. afasi, aleksi, synfeltsudfald eller neglekt. OCS er desuden udviklet, så den også kan gennemføres med afasi-patienter.

Både MoCA og OCS har ligesom de fleste andre screeningsredskaber markant lofteffekt. Lofteffekt er et udtryk for, at de fleste hjerneraske mennesker vil kunne gennemføre screeningen med ingen eller meget få fejl. Det har afgørende betydning, når man skal fortolke resultatet: Man kan risikere at overse patienter med lettere kognitive vanskeligheder.

Screeningsredskaber med lofteffekt identificerer ofte få falske positiver (høj sensitivitet), men til gengæld mange falske negativer (lav specificitet). Med andre ord, hvis en patient klarer sig under den fastesatte grænseværdi, kan man være ret sikker på, at patienten har kognitive vanskeligheder (høj positiv prædikativ værdi). Omvendt, hvis en patient klarer sig over grænseværdien, kan man ikke udelukke, at patienten har kognitive vanskeligheder alligevel (lav negativ prædikativ værdi).

Kognitive screening er ofte et mindre resursekrævende alternativ til den mere omfattende neuropsykologiske undersøgelse foretaget af en specialist i neuropsykologi. Der er ofte begrænset kapacitet af neuropsykologer, så man må ofte prioritere, hvilke patienter, der skal have tilbudt en neuropsykologisk undersøgelse. Selvom temaet for denne klumme ikke er den neuropsykologiske undersøgelse, er der også fordele og ulemper ved den.

Den neuropsykologiske undersøgelse har ikke på samme måde udfordringer ift. lofteffekt, men kan derimod tilpasses den enkelte patients sygdomsætiologi, skadelokalisation samt forventede kognitive vanskeligheder og sværhedsgrad. Man kan således opnå et langt mere detaljeret billede af patientens styrker og svagheder på tværs af de undersøgte kognitive domæner, der kan danne grundlag for patientens og de pårørendes indsigt, samt personalets henvisning og planlægning af neurorehabilitering.

Udover at de er resursekrævende, og at der er begrænset kapacitet, er der dog også udfordringer ved den neuropsykologiske undersøgelse. Undersøgelsen foregår ofte i en velkontrolleret situation med test, der ikke er direkte relateret til patientens hverdagsliv (økologisk validitet). Det kan med andre ord nogle gange være svært at forudsige med sikkerhed, hvad en nedsat testpræstation på kropsniveau præcis betyder for aktivitet og deltagelsesniveauet (jf. WHOs International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF modellen).

Hvor kognitiv screening og neuropsykologisk undersøgelse ofte omtales som 'skrivebordstest' kan nogle kognitive udfordringer bedre observeres i 'aktivitetsbaserede test'. Hos nogle patienter viser det fulde omfang af de kognitive vanskeligheder sig først i systematisk observation af hverdagsaktiviteter (fx AMPS eller KF-NAP), ved tilbagevenden til eget hjem eller under afprøvning på arbejdsmarkedet.

Man kan måske observere, at der er bestemte opgaver, der er udfordrende for patienten at udføre, men det kan være svært at afgøre præcist, hvilke bagvedliggende kognitive domæner der er årsagen. Det kan være, at patienten glemmer sine aftaler, men det kan skyldes vanskeligheder med opmærksomhed, planlægning og overblik, snarere end egentlige hukommelsesvanskeligheder. Forståelse af, hvilke kognitive domæner der er årsagen, kan være afgørende for at gøre patient og pårørende i stand til at forudsige, hvilke andre opgaver, der kan give udfordringer. Det er her kognitive skrivebordstest og aktivitetsbaserede test supplerer hinanden i forståelsen af de kognitive udfordringer.

I den bedste af alle verdener er det samspillet mellem kognitiv screening, neuropsykologisk undersøgelse og erfaringsdannelse i hverdags- og arbejdsliv, der skaber grundlaget for at forstå de kognitive vanskeligheder på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Indsigt, erkendelse og accept af kognitive vanskeligheder efter erhvervet hjerneskade (eller anden neurologisk sygdom) og de ændrede livsvilkår, er langvarige processer, som patienter og pårørende ofte skal tackle i månederne og årene efter, skaden er sket.

På samme måde som det er afgørende for patient og pårørende at få klarlagt kognitive vanskeligheder efter en erhvervet hjerneskade, er det selvsagt lige så afgørende også at klarlægge de kognitive resurser mhp. at opnå størst mulig selvstændighed og livskvalitet.

Læs også VIC TemaNyt, juni 2024, om kognitiv screening