Af Lars Evald er cand.psych.aut., ph.d., Forsknings- og udviklingsansvarlig neuropsykolog på Regionshospitalet Hammel Neurocenter

Biologiske, psykologiske og sociale processer

At erkende og komme overens med, at man er forandret efter en erhvervet hjerneskade og de ændrede vilkår, det medfører, er en tidskrævende og livsforandrende proces. En hjerneskade er ofte en markant livsomvæltning, som patienter og pårørende skal lære at kende og tilpasse sig i månederne og årene, der følger.

Indsigten i de følger, som hjerneskaden har medført, udvikles gradvist over tid. Forudsætningerne for at udvikle indsigt kan hos den ramte være udfordret af selve hjerneskadens biologiske forandringer, men psykologiske og sociale faktorer kan også spille en afgørende rolle. Man taler således om en biopsykosocial model, hvor komplekse samspil mellem neurobiologiske, psykologiske og sociale faktorer samt omgivelsesfaktorer har betydning for patientens erkendelsesproces og hans tilpasning til og accept af de nye livsbetingelser.

Neurobiologiske faktorer
De neurobiologiske faktorer, såsom skadens sværhedsgrad og placering i hjernen, har stor betydning for patientens forudsætninger for at opnå indsigt i skadens følger og konsekvenser. Man kan sige, at patienten med hjerneskade er dobbelt ramt, fordi han er ramt på det organ, som han skal forstå sig selv med. De psykologiske eller personlige faktorer, såsom personlighedstræk samt tidligere og aktuelle mestringsstrategier, kan have stor indflydelse på, hvordan man håndterer livet efter en hjerneskade og kommer overens med de nye livsvilkår.

Sociale faktorer
De sociale faktorer, såsom mulighederne for støtte i et ressourcestærkt familiesystem og netværk, har ligeledes stor betydning for erkendelse og accept af følgerne efter en hjerneskade. Endelig kan omgivelsesfaktorer, såsom de fysiske og organisatoriske rammer, rehabiliteringsforløbet foregår i, og den faglige tilgang han mødes med, spille en afgørende rolle.

Når indsigten er begrænset

Hjernen er en forudsætning for vores evne til meningsfuld tænkning, følelsesmæssig aktivering og motorik, men også fundament for selvbevidsthed og forståelse af vores egne styrke og svagheder. Ved skade eller sygdom i hjernen kan den ramte udvise en påfaldende mangelfuld indsigt i de følger, som sygdommen eller skaden har påført. Anosognosi eller indsigtsproblemer efter erhvervet hjerneskade kan defineres som manglende erkendelse af, bevidsthed om eller adfærdsmæssig hensyntagen til kognitive, motoriske eller andre symptomer som følge af hjerneskade eller hjernesygdom.

Udvikling af indsigt i skadesfølgerne forudsætter naturligvis, at patienten har modtaget informationer om eller haft mulighed for gøre sig erfaringer med, at noget er blevet anderledes, og derved vil nogle følger være lettere for patienten at erfare end andre.

Eksempelvis vil den hjerneskaderamte relativt tidligt i sit sygeforløb få erfaringer med at have mistet gangfunktion som følge af halvsidig lammelse, eller at have fået vanskeligt ved at udtrykke sig verbalt pga. afasi, mens mere subtile kognitive følger, som eksempelvis nedsat evne til at danne sig overblik over og løse mere komplekse problemstillinger, vil være vanskeligere at opdage. Det gælder både for den ramte og for pårørende og fagprofessionelle. Det er med andre ord forventeligt, at indsigten i funktionsnedsættelser som følge af skaden udvikles gradvist og forandres over tid, efterhånden som den ramte får mulighed for erfaringsdannelse i genkendelige omgivelser og meningsfulde aktiviteter og får viden om sammenhængen med skaden i hjernen.

Utilstrækkelig indsigt
Utilstrækkelig indsigt i skadesfølger påvirker rehabiliteringspotentiale og -parathed i negativ retning i form af utilstrækkelig motivation og engagement i rehabiliteringstiltag, ligesom den hjerneskaderamte kan have svært ved at finde mening i at være indlagt. Tilsvarende kan den ramte have svært ved at kompensere for sine vanskeligheder efter udskrivelse, hvis ikke der er tilstrækkelig indsigt, at der er tilkommet vanskeligheder, fx ift. at skrive påmindelser i kalenderen eller behov for energiforvaltning pga. øget trætbarhed.

Idet indsigtsforstyrrelser er et væsentligt problemfelt og hyppigt forekommer ved sygdom eller skade i hjernen, er det helt nødvendigt, at fænomenet adresseres i neurorehabiliteringen i alle faser og på tværs af sektorer, herunder gøres til genstand for udredning og behandling, på lige fod med øvrige forstyrrelser og funktionsnedsættelser som følge af hjerneskaden.

Begrænset indsigt i kognitive følger
Begrænset indsigt i kognitive og andre følger efter erhvervet hjerneskade er en af de mest begrænsende faktorer for den hjerneskaderamte i forhold til et effektivt udbytte af neurorehabiliteringen. Det er vigtigt for den ramte at kende sine styrker og begrænsninger for at kunne indgå aktivt og målrettet i rehabiliteringen, bevare motivationen og involvere sig i læreprocesser.

For eksempel må den hjerneskaderamte have indsigt i, at hukommelsen kan svigte for at være motiveret for at skrive aftaler i sin kalender. Eller vide, at han hurtigere bliver irriteret på mennesker omkring sig, når han bliver træt, for at være motiveret for at arbejde med energiforvaltning. Det er derfor også vigtigt for pårørende, at den ramte kender sine styrker og begrænsninger, så de får bedre mulighed for at støtte op om fx brug af hjælpemidler eller indlæring af nye strategier.

Skaber en øget byrde for de pårørende
Vi ved også, at indsigtsproblemer hos den ramte er ledsaget af øget pårørendebyrde med høj grad af følelsesmæssig belastning hos pårørende. Hos den ramte er der en modsat sammenhæng, hvor udviklingen af indsigt ofte er forbundet med tiltagende følelsesmæssigt ubehag som angst og håbløshedsfølelse, men også øget motivation for forandring, hvilket er en helt naturlig led i den proces, hvor han erkender tabet af færdigheder.

Det er derfor også en etisk forpligtelse, at den fagprofessionelle, som på den ene side faciliterer indsigten, på den anden side også sikrer, at der bliver taget hånd om den følelsesmæssige belastning, det afføder.