Af Lars Evald.

Læs introduktionen først for at forstå inddelingen af anbefalingernes styrke.

Visuel perception og rumlig opmærksomhed er afgørende forudsætninger for de fleste daglige aktiviteter, og vanskeligheder i disse områder er forbundet med nedsat uafhængighed, aktivitet og deltagelse (se figur 1 nedenfor).

Visuelle vanskeligheder er hyppigt forekommende efter erhvervet hjerneskade. Fx har 20-50% af patienter med stroke synsfeltudfald, som dog også kan forekomme efter traumatisk hjerneskade. De første 2-3 måneder efter skaden ses spontan remission for op til 40%, men efter 6 måneder er remission meget usandsynlig. Patienter med synsfeltudfald har ofte også problemer med (1) visuel scanning, (2) læsning (hemianoptisk aleksi) og (3) visuel-rumlig perception. 

Patienter med synsfeltudfald udviser ofte langsommelig og ineffektiv visuel scanning på grund af nedsat overblik og usystematiske søgestrategier. De har ofte nedsat læsehastighed, hvis mindre end 5 grader af det centrale synsfelt er bevaret på den blinde side. Deres subjektive visuelle midtlinje er ofte forskudt mod det blinde synsfelt. Denne forskydning opstår horisontalt ved venstre/højre synsfeltudfald, vertikalt ved øvre/nedre synsfeltudfald og på skrå ved kvadrantanopsi og ses ved 90% af patienterne.

Derudover ses yderligere lavniveau perceptuelle vanskeligheder, såsom hæmmet synsstyrke og kontrastfølsomhed, dybdeopfattelse (stereopsi), samsyn (binokulær fusion), farveopfattelse, lys-mørk tilpasning, bevægelsesopfattelse. Derudover ses også vanskeligheder på højere kognitive niveau, såsom visuelt objekt- og ansigtsgenkendelse (agnosier) og rumlige-perceptuelle vanskeligheder.

Figur 1:

• Der bør foretages en systematisk synsanamnese forud for egentlig testning, som der gives et eksempel på i bogen Clinical Pathways in Stroke Rehabilitation. Evidence-based Clinical Practice Recommendations.
• Der bør udføre kvantitativ perimetri på alle patienter (bowl perimeter eller campimetri), men fingerperimetri kan udføres som tidsbesparende alternativ.
• Læsning, visuel scanning og line bisection (horisontalt og vertikalt) bør testes med standardiserede test for at afdække hemianoptisk aleksi, visuel opmærksomhed og forskydning i den subjektive visuelle midtlinje.
• Endelig bør test af ansigts- og objektgenkendelse (agnosier), afhængig af typen af vanskeligheder og patientens subjektive klager, overvejes, fx Visual Object and Space Perception Battery (VOSP), Facial Recognition Test og Boston Naming Test.

• Visuel scanning træning (Saccadic Compensation Training) er en kompensatorisk tilgang, der har til formål at forbedre det visuelle overblik til trods for, at synsfeltudfald for de fleste patienters vedkommende er vedvarende. Metoden bør benyttes til at forbedre visuel scanning hos patienter med synsfeltudfald, men noget af effekten skyldes formentlig opmærksomhedstræning.
• Læsetræning (Hemianopic Reading Training) bør benyttes til at træne øjenmotorisk kompensation for udfald i det parafoveale synsfelt, som umiddelbart omkredser det centrale synsfelt, og som har tilstrækkeligt synstyrke til identificere bogstaver og stavelser. Mest effektiv er stimulation af øjenbevægelser (optokinetisk stimulation), hvor en tekst (tal, bogstaver, stavelser, ord) flyder henover en skærm fra højre mod venstre, og patienter skal læse teksten midt på skærmen. Bevægelsen træner flydende følgebevægelser med øjnene (smooth pursuit) i bevægelsens retning og en optokinetisk nystagmus til den modsatte side.
• Genoptræning af synsfeltet (restorative visual field training) kan benyttes, men har kun begrænset effekt på udvidelse af synsfeltet, og forfatterne anbefaler udelukkende denne form for træning ved inkomplette synsfeltudfald med nogen grad af bevaret restfunktioner (lys, bevægelse, form eller farve perception), som kun er tilfældet i 5% af patienter med synsfeltudfald. Forfatterne anbefaler i stedet de to ovenstående kompensatoriske tilgange.
• Samsyn og dybdesyn (konvergens og stereopsi) er blandt de hyppigste øjenmotoriske følger efter erhvervet hjerneskade og er ofte associeret med visuo-perceptuelle vanskeligheder såsom nedsat dybdeperception (stereopsi), nedsat læseudholdenhed, sløret syn og øjentræthed (astenopi). Gentagende samsynstræning (repetitive binocular fusion treatment) ser ud til at have positiv effekt og kan benyttes til genoprettelse af dybdeperception, forbedret læseudholdenhed og formindsket øjentræthed hos omtrent 90% af patienterne.
• Nedsat lys-mørke tilpasning (Visual Light Adaptation Deficits) påvirker omkring 20-30% af patienter med erhvervet hjerneskade, der beskriver oplevelsen af at blive blændet eller modsat mangle tilstrækkeligt lys. Årsagen er manglefuld lys/mørke tilpasning i det visuelle system (ikke øjet) som følge af hjerneskaden. Briller med tonede glas eller ekstra lysstyrke i omgivelserne kan lette symptomerne, men løser ikke det bagvedliggende problem.
  
  

Figur 2:

Forfatterne påpeger, at det meste forskning er foretaget på kropsniveau, i sjældnere grad på aktiviteter og næsten aldrig på deltagelsesniveau.

Med undtagelse af læsetræning, der er en integreret del af hverdagslivets aktiviteter, som underbygger deltagelse, herunder at læse bøger, aviser, håndskrevne beskeder og at benytte smartphone og internet.

Meget få studier har undersøgt tilbagevenden til arbejdsmarkedet efter synsrehabilitering.

Spatiel neglekt er hyppigt forekommende og har stor indflydelse på selvhjulpenhed efter endt neurorehabilitering.

Spontan remission af spatiel neglekt er størst de første tre måneder efter pådragelse af hjerneskade, men det vurderes, at omkring 30-40% af de patienter med symptomer på neglekt umiddelbart efter hjerneskaden udvikler kronisk neglekt 1 år efter. Tilstedeværelse af underliggende synsfeltudfald forværrer prognosen, selvom det kan være svært at adskille synsfeltudfald og neglekt (pseudo-hemianopsi).

Spatiel neglekt er ofte multimodal (visuel, auditiv, taktil, olfaktorisk) og ofte sammenfaldende med motorisk neglekt. Motorisk neglekt kan beskrives som en nedsat tilbøjelighed til at inddrage arm og ben i den negligerede side eller påbegynde bevægelser i retning mod den negligerede side. Dertil kommer, at hemiparese og hemianæstesi ofte også er tilstede hos patienter med neglekt og yderligere forværrer prognosen.

• Der bør benyttes en visuel udstregningstest, standardiseret læsetest, horisontal og vertikal linjedelingstest samt udredning af nedsat indsigt (anosognosi).
• The Behavioural Inattention Test (BIT) nævnes som et muligt testbatteri.
• Catherine Bergego Scale (CBS) nævnes som mulighed for at udrede neglekt i hverdagsaktiviteter i den akutte og subakutte fase (CBS er oversat til dansk som KF-NAP).
• Visuel, auditiv og taktil extinction bør udredes i den subakutte fase, eller hvis der kun mindre synlig tegn på neglekt tilbage.
• Der bør udredes for ego- og allocentrisk neglekt (krops- og objektcentret neglekt) fx med The Apples Cancellation Test, blandt andet fordi objektorienteret neglekt for ord har stor betydning for læsning (neglekt aleksi).

• Det seneste Cochrane review viser signifikant effekt af neglekt behandling på standardiserede neglekt test (kropsniveau), men effekten er ikke stringent overført til hverdagsaktiviteter (aktivitet og deltagelse). Selvom det ser fremgang i neglekt symptomer, er det altså ikke altid tilstrækkeligt til at mindske konsekvenser i aktivet og deltagelse (se ICF-model i figur 3 nedenfor).
  
  

Figur 3:

Forfatterne gennemgår de forskellige behandlingsmetoder, og i kapitlet findes også en tabel, der oplister evidens og formodet behandlingseffekt på forskellige neglekt subtyper (fx sensorisk og motorisk).

• Visual Scanning Training (VST) er en af de hyppigst anvendte metoder, hvor patienten instrueres i systematisk at scanne efter bestemte typer stimuli. VST forbedrer visuel neglekt og visuel scanning, men ikke andre typer neglekt, og kan benyttes.
• Optokinetic/smooth pursuit therapy (OKS, SPT), hvor patienten instrueres i at lave flydende øjenmotoriske følgebevægelser (smooth pursuit) efter objekter typisk på en computerskærm, der bevæger sig ind i det negligerede side, fx fra højre mod venstre ved venstresidig neglekt, bør benyttes.
• Neck-muscle vibration (NMV) med et almindelig massageapparat/-pistol (<2 cm diameter, vibrationsfrekvens >60-80 Hz) på den kontralaterale nakkemuskel (fx venstre nakkemuskel ved venstresidig neglekt) aktiverer muskelspindler og fører til mere symmetrisk øje og hovedposition tættere på midtlinjen og kan benyttes.
• Prism adaptation (PA) træning, hvor patienten udfører visuo-motoriske opgaver (fx pegning eller rækken ud efter objekter) påført prismebriller, der forskyder synsfeltet væk fra det negligerede synsfelt (fx mod højre, ved venstresidig neglekt) kan benyttes. Træning tager omtrent 20-30 minutter og bør gentages mindst 20 gange.
• Visuo-motor feedback (VF), hvor patienten skal løfte stave/pinde af træ eller metal med den raske (ipsilaterale) hånd, så pinden balancerer på midtpunktet, kan benyttes. Patienten får naturligt feedback i begyndelse, når fx venstre side af pinden negligeres, og den således ikke er i balance. Det anbefales at træne mindst 20 gange á 20-30 minutter.
• Mirror Therapy (MT) er en veletableret behandlingsmetode, hvor et vertikalt spejl placeres foran patientens bryst, således at den ipsilaterale hånd/arm/bens bevægelser spejles over i den kontralaterale side. MT har vist effekt både ved venstresidig hemiparese og visuel neglekt og kan benyttes. Det anbefales at træne mindst 20 gange á 20-30 minutter.
• Ingen anbefaling om attention training, årvågenhed- eller opmærksomhedstræning ved computer, skrivebords- eller endda motoriske opgaver (fx løbebånd). Forbedring i opmærksomhedsfunktionen kan føre til bedre præstation i neglekt-specifikke opgaver, navnlig i delt opmærksomhed, fx at gå og se efter noget på samme tid.
• Ingen anbefaling om Hemifield Fresnel Prisms, hvor man udelukkende monterer prismer i det kontralaterale synsfelt, der forskyder synsfeltet mod den negligerede side (altså modsat prism adaptation) bør kun benyttes siddende, og det central synsfelt bør ikke dækkes af prismen.
• Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), hvor den kontralaterale hemisfære, der ofte er hyperaktiv, stimuleres med et kraftigt magnetfelt for at genoprette balancen mellem opmærksomhedssystemerne i begge hemisfære, kan benyttes. Det anbefales at give tyve eller flere behandlinger.
• Ingen anbefaling om Transcranial direct current stimulation (tDCS), der hviler på samme princip som rTMS, men her benyttes blot en svag elektrisk strøm. Det anbefales at give tyve eller flere behandlinger.
• Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), hvor kontralaterale nakke eller øverste del af ryggen stimuleres med en svag elektrisk strøm, har god effekt som add-on behandling på postural ubalance og ikke-lateraliseret opmærksomhed og kan benyttes. Det anbefales at give 20 eller flere behandlinger.
• Arm/hånd aktivering med/uden perifer elektrisk stimulation, foregår ved at opfordre til frivillig bevægelse af den kontralaterale arm (fx åbne og lukke hånden) og kan benyttes. Dette kan udføres med og uden elektrisk stimulation af den negligerede arm.
• Galvanic vestibular stimulation (GVS) med en svag elektrisk strøm med elektrode bag begge ører aktiverer det vestibulære system og har god effekt på krops- og visuel neglekt. Kan benyttes, og det anbefales at give mindst 20 behandlinger af 20 minutters varighed.

Medicinsk behandling kan forbedre ikke-lateraliseret opmærksomhed (årvågenhed) og dermed også neglekt som add-on behandling, men effekten er svingende og interaktioner med anden medicin må overvejes. Forfatterne nævner ikke hvilke medicingrupper, der er undersøgt, udover at antidepressiv medicin også kan have en gavnlig effekt. Ingen anbefaling.

Forfatterne anbefaler at benytte en kombination af forskellige behandlingsmetoder for at opnå bedst behandlingseffekt, fordi de enkelte metoder adresserer forskellige modaliteter. Selvom der ikke er endegyldigt evidens, oplister forfatterne nogle generelle anbefalinger af hvilke metoder, der kan benyttes hvornår.

• Sub-akutte fase efter stroke (<2 måneder): Benyt metoder, der kræver mindre grad af kognition, indsigt og samarbejde fra patienten, hvis muligt allerede bedside, såsom repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), optokinetic/smooth pursuit therapy (OKS, SPT) og neck muscle vibration (NMV).
• Post-akutte fase efter stroke (>2 måneder): Udvid med metoder, der kræver mere samarbejde fra patienten, såsom visual scanning therapy (VST), attention training, mirror therapy, visuo-motor feedback og arm activation med elektrisk stimulation.
• Kroniske fase efter stroke (>6 måneder): Introducér delt opmærksomhed (dual-task) i træningsopgaverne, fx gang eller tale, mens der samtidig skal søges efter objekter i omgivelserne. Man kan udføre træningen stående eller gående i stedet for siddende.
• 'Seeing straight': I de første måneder er det vigtigt at patienten ser mest muligt lige ud, fremfor at ignorere den ene side eller orientere sig til den ipsilaterale side.
• Systematisk scanning strategi: Når patienten bliver bedre til at kigge ligeud kan man begynde træning af systematisk scanning.
• Tværfaglig behandling: Forsøg at implementer behandlingsmetoder, der kan benyttes på tværs af de enkelte faggrupper, kombiner fx fysioterapi af håndfunktion med neck muscle vibration (NMV), transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) eller opmærksomhedstræning.
• Motor og postural funktioner: Venstresidig motor funktioner er ofte mere udfordret hos patienter med neglekt end patienter uden. Specifikke neglekt behandlingsmetoder kan forbedre effekten af fysioterapi. Kombinér fx stående postural træning med neglekt terapi (visual scanning eller smooth pursuit).
• Visuo-spatielle forstyrrelser: Patienter med spatiel neglekt har som regel også andre forstyrrelser af den visuelle og rumlig kognition, der med fordel tænkes ind i træningen.
• After-effects: Udnyt den umiddelbare behandlingseffekt (after-effect af PA, OKS/SPT, NMV, rTMS, TENS) til at understøtte den efterfølgende terapeutiske behandling.
• Morgentræning: Planlæg neglekt træning i morgentimerne, hvor patienten er mere årvågen. I den tidlige fase er 20-30 minutters træning ofte at foretrække frem for en hel time.
• Dosis: Som tommefingerregel giver mere terapi større fremgang. Dette kan opnås ved at kombinere flere forskellige behandlingsmetoder på tværs af faggrupper (sygepleje, fysioterapi, ergoterapi, neuropsykolog og eventuelt pårørende).
• Indsigt: Øget indsigt kommer gradvist som følge af træningen og ved at hjælpe patient og pårørende til øget viden om neglekt symptomer og fremgang. Dette er en fælles opgave for det tværfaglige team.

De seneste to årtier har budt på et markant øget udbud af behandlingsmetoder til spatial neglekt. Mange af behandlingsmetoderne har den fordel, at de er relativt simple og ikke sætter store krav til patientens samarbejde. Effekten ser ud til at holde flere uger efter endt behandling, hvis behandlingsintensitet er høj nok. Udfordringen er at vælge den bedste kombination af behandlingsmetoder til den enkelte patient for at opnå størst mulig behandlingseffekt.

Spatiel neglekt er en kompleks tilstand med heterogene symptomer, der kræver mange forskellige behandlingsmetoder.