Af Iris Brunner.

Læs introduktionen først for at forstå inddelingen af anbefalingernes styrke.

Det er en forudsætning for de fleste daglige aktiviteter at kunne bruge begge arme, og armfunktionen er forbundet med uafhængighed, aktivitet og deltagelse.

Nedenstående figur 1. giver en oversigt over pålidelige og valide måleredskaber for arm- og håndfunktion.

A. Akut og subakut fase efter stroke (op til 6 måneder efter stroke)

Dedikeret aktiv armtræning bør tilbydes i minimum 2 timer om ugen i flere uger, hvis målet er en hurtig forbedring af armfunktionen. En øget dedikeret armterapi i yderligere op til 3 timer per dag kan give ekstra funktionsgevinst og bør vurderes individuelt for den enkelte patient.

Der kan tilbydes en-til-en træning, holdtræning og intermitterende superviseret hjemmetræning. Valget bør afhænge af den enkelte patient og de tilgængelige ressourcer. Repetitiv kropsfunktions- og aktivitetsorienteret træning bør tilbydes.

Hos patienter med en dårlig prognose i forhold til fremtidig armfunktion, fx patienter med paralyse og kortikolspinal trakt-læsion (påvist fx ved hjælp af transkraniel stimulering (TMS) eller diffusion tensor imaging (DTI)) bør behandlingen fokusere på at forhindre komplikationer og formidle kompensatoriske strategier.

B. Kronisk fase efter stroke (over 6 måneder efter stroke)

Anbefalingerne for langvarig træning i den kroniske fase er mindst 3 timers aktiv armtræning om ugen, inklusiv brug af træningsapparater og hjemmetræning, med regelmæssig evaluering af fremskridt. Denne træning bør tilbydes, hvis der ses en forbedring af funktionen, eller hvis aktivitet tilstræbes og kan observeres.

Intensiv hjemmetræning med periodisk supervision anbefales også. Anbefalingen går på at træne patientcentreret og målorienteret på funktionelle opgaver, som er vigtige for den enkelte.

C.1. Terapeutiske muligheder for patienter med svær parese

• For patienter med svær parese, men ikke paralyse, bør daglig arm-basis træning overvejes i den akutte og subakutte fase. Arm-basis træningen bør starte med træning af bevægelser i enkelte led under vægtaflastning. Derefter øges sværhedsgraden af øvelsen progressivt til bevægelser mod tyngdekraften og for flere led.
• Hvis muligheden er der, bør patienten blive tilbudt daglig arm-robot-træning for at øge intensiteten af træning og antallet af repetitioner. Robot-træning kan også tilbydes i den kroniske fase, men effekten er usikker.
• Hvis målet for den enkelte patient er forbedring på kropsfunktions- eller aktivitetsniveau, og hvis det med sandsynlighed kan opnås, bør daglig spejltræning tilføjes som et tillæg til anden behandling. Der kan fx være en tillægseffekt for patienter med neuropatisk smerte.
• Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) har usikker effekt, men kan anvendes til disse patienter.
• VR-systemer målrettet rehabilitering kan anvendes, hvis der er en restfunktion i armen.
• Somato-sensorisk stimulering kan være en mulighed.
• Splints og ortoser kan anvendes for at forhindre smerte, men de faciliterer ikke motorisk funktion.
• Ved udpræget spasticitet og spasticitetsrelaterede smerter kan man overveje Botulinum Neurotoxin A-behandling af de afficerede muskler.

C.2. Terapeutiske muligheder for patienter med mild til moderate parese

• En 3-ugers periode med daglig arm-ability-træning kan bruges, hvis målet er at øge finmotoriske færdigheder.
• Repetitiv opgaveorienteret træning kan bruges til denne type patienter.
• Styrketræning kan bruges som et element i træningen.
• VR-systemer, som er designet til rehabiliteringsformål, kan anvendes til at forbedre selektiv motorisk funktion.
• Truncus restraint er en mulighed for at træne "strække frem" (reach) med armen.
• Daglig spejltræning kan bruges som en add-on, fx som superviseret selvtræning.
• CIMT og mCIMT bør anvendes for patienter med tillært ikke-brug af arm uden smerter eller spasticitet, hvis målet er at øge brugen af den afficerede arm.
• Ingen anbefaling kan gives for Bobath behandling.
• tDCS (a-tDCS, c-tDCS, dual-tDCS) frarådes.

Tabel 1: Anbefaling til terapeutiske optioner og evidensgrad for rehabilitering af armfunktion

Forkortelser: cNMES (cyclical Neuromuscular Electrical Stimulation), EMG (ElectroMyographically Triggered), CIMT (Constraint-Induced Movement Therapy), rTMS (repetitive Transcranial Magnetic Stimulation), tDCS (transcranial Direct Current Stimulation), VR (Virtual Reality).

Patienter med parese i en arm bør tilbydes mest mulig aktiv og intensiv træning i akut og subakut fase efter stroke.

For patienter med svær parese anbefales arm basis træning, bilateral træning, og hvis tilgængelig, arm robot terapi. Spejltræning bør anvendes som add-on til anden behandling. Forskellige type elektrisk stimulering og virtual reality træning med vægtaflastning kan tilbydes for at opnå flere repetitioner. For patienter, som har har meget dårlig prognose (paralyse og cortiko-spinal trakt lesion), bør den terapeutiske fokus være på kompensatoriske strategier og forebyggelse af komplikationer.

Patienter med mild til moderate parese bør træne aktiv med opgavespecifisk træning eller arm ability træning. Der findes noget evidens for effekten af virtual reality træning, særlig hvis der anvendes system, som er udviklet til rehabiliteringsformål. CIMT eller mCIMT bør tilbydes til egnede patienter.

I kronisk fase kan man tilbyde aktiv, hverdagsrelevant og intensiv funktionel træning og selvtræning hjemme med lejlighedsvis supervision over længere tidsrum, så længe man kan observere forbedring.