Af Lars Evald.

Læs introduktionen først for at forstå inddelingen af anbefalingernes styrke.

De første to uger efter stroke har stort set alle patienter (92%) vanskeligheder indenfor mindst et kognitivt domæne, hvor hukommelse, eksekutive funktioner, forarbejdningshastighed, sprog og visuo-spatielle evne er de hyppigst påvirkede. I den akutte fase har mellem 5-54% af patienterne depressive symptomer, 23-25% efter seks måneder og omtrent 20% efter to år. Mental træthed/udtrætning (fatigue) er også hyppigt forekommende og vurderes at være til stede hos mellem 25-85% af patienterne.

Kognitiv og affektiv screening anbefales tidligt i forløbet med henblik på at planlægge rehabiliteringsforløbet og informere patient og pårørende om mulige konsekvenser af hjerneskade. Det anbefales at udføre mere omfattende neuropsykologisk undersøgelse senere i forløbet, når patientens funktion er mere stabil.

Forfatterne anbefaler, at alle strokepatienter bør screenes for kognitive og emotionelle vanskeligheder tidligt efter hjerneskade og tilbydes mere omfattende neuropsykologisk undersøgelse senere i forløbet.

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA) anbefales som redskab til at screene for kognitive vanskeligheder, mens Mini mental State Examiniation (MMSE) frarådes. I Danmark anbefales Oxford Cognitive Screen (OCS) imidlertid.
• Checklist for Cognition and Emotion (CLCE-24) anbefales som muligt redskab til selv- eller pårørende rapporterede kognitive vanskeligheder.

Screening for emotionelle følger og mental udtrætning

• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) anbefales som redskab til at screene for angst og depression.
• The Stroke Aphasic Depression Questionnaire – Hospital version (SADQ-H) anbefales som redskab til screening for depression blandt patienter med afasi.
• Fatigue Severity Scale (FSS) anbefales som redskab til screening for mental træ

Udvidet neuropsykologisk udredning af kognitive, emotionelle, sociale og adfærdsmæssige bør foretages i det videre forløb, navnlig hvis screening har identificeret følger, eller hvis der er diskrepans mellem subjektive og objektive test eller mellem patient og pårørendebesvarelse. Psykologiske faktorer, såsom coping og personlighedstræk (fx pessimisme og hjælpeløshed) har også har stor indflydelse på, hvordan patienterne klarer sig efter erhvervet hjerneskade.

Efter stroke kan neuroplasticitet forbedre patientens funktionsevne enten gennem spontan remission, der medfører ændringer i hjernens struktur og funktion, eller gennem udvikling, læring og miljømæssig stimulation. Overordnet skelner man mellem direkte træning (restorativ) og kompensatoriske strategier, hvor man med den direkte træning forsøger at genoptræne den nedsatte funktion, mens man med kompensatoriske strategier forsøger at tilpasse sig til de ændrede livsvilkår, fx med hjælpemidler. Forfatterne gennemgår evidensen for forskellige metoder til kognitiv rehabilitering:

• Kredsløbstræning (aerobic) navnlig i kombination med styrketræning har i en meta-analyse vist en lille, men signifikant positiv effekt på kognition.
• Computer-baseret kognitiv træning er blevet tiltagende populær de senere årtier, men effekten er begrænset til de trænede opgaver, og transfer til andre opgaver er meget lille eller fraværende.
• Der er et stigende antal studier af non-invasive hjernestimulation, fx transcranial direct current stimulation (tDCS). Et Cochrane review, der undersøgte effekten af tDCS på ADL, fysisk og kognitiv funktion, fandt moderat effekt på ADL umiddelbart efter træning og ved follow-up, men ikke på kognitiv funktion. Ideen er, at tDCS forstærker effekten af konventionel træning ved at øge neuroplasticitet.
• Kompensatoriske strategier til kognitiv rehabilitering har vist sig at være mest effektive og er også hyppigst benyttede i klinisk praksis, hvor patienten lærer at kompensere for sine vanskeligheder på opgaveniveau frem for egentlig restitution af funktion.
• Rehabilitering af hukommelse har i et Cochrane review vist positiv effekt på den subjektive oplevelse af hukommelse på den korte bane, men ikke på længere sigt eller på objektive mål for hukommelse eller funktionsevne i hverdagen.
• Rehabilitering af opmærksomhed har tilsvarende fundet effekt af træning på delt opmærksomhed på den korte bane, men ikke for de øvrige opmærksomhedsfunktioner eller funktionelle mål på længere sigt.

Forfatterne advarer dog om, at der er en risiko for at smide barnet ud med badevandet, hvis man udelukkende forlader sig på Cochrane reviews. Der er blandt andet formuleret praksisstandarder, guidelines og behandlingsmuligheder baseret på systematiske reviews af evidens-baseret kognitiv rehabilitering (fx Cicerone).

Både farmakologiske og psykologiske behandlingsmetoder til angst og depression er blevet undersøgt:

• Et Cochrane review fandt ingen signifikant forbyggende effekt af farmakologisk af depression, mens psykosocial intervention viste en lille, men signifikant effekt.
• Derimod er der moderat effekt af farmakologisk behandling af depression (SSRI og tricycliske antidepressiva) på behandling af depression. Der var imidlertid ingen effekt på kognitiv eller ADL funktion, men signifikante neurologiske og gastrointestinale bivirkninger.
• En meta-analyse har dog fundet positive effekter af antidepressiv medicin (SSRI) på neurologiske følger, ADL afhængighed, handicapniveau, angst og depression, men med stor variation blandt studierne og risiko for bias.
• Forskellige behandlingsprotokoller for psykosociale interventioner viser blandede, men dog overvejende positive effekter på depression.
• Effekten af fysisk aktivitet på depression blandt neurologiske patienter viste positive resultater i en meta-analyse, men kun et mindre antal stroke patienter indgik i analysen.
• Kun ganske få studier af behandling af angst efter stroke kunne inkluderes i et Cochrane review og på grund af metodiske svagheder kunne der ikke udledes en anbefaling.
• Emotionel labilitet er undersøgt i et Cochrane review, der viser, at ufrivillig gråd og latter med god effekt kan reduceres i frekvens og sværhedsgrad med antidepressiv medicin.

Behandlingseffekten af mental træthed (fatigue) efter stroke er stadig begrænset:

• I et Cochrane review af fem farmakologiske og to non-farmakologiske studier fandt man små effekter, men ikke uden risiko for bias.

Psykosocial tilgang og fysisk aktivitet ser mest lovende ud i behandlingen af fatigue, men der mangler fortsat studier af høj kvalitet.

De direkte konsekvenser af hjerneskaden medfører ofte indirekte psykosociale problemer, der kan vanskeliggøre aktiviteter og deltagelse i samfundet. Kompleksiteten af disse problemer kræver omfattende neuropsykologiske rehabiliteringsprogrammer.

• Holistisk neuropsykologisk rehabilitering er målrettet de kognitive, emotionelle, adfærdsmæssige og sociale konsekvenser af hjerneskaden og medinddrager de personlige og sociale faktorer også.
• Evidensen for sådanne programmer er stadig begrænset, men studier tyder på, at de kan øge samfundsintegration, funktionel selvhjulpenhed og produktivitet selv mange år efter hjerneskaden.

Et Cochrane review viser, at information (psyko-edukation) forbedrer patienternes og i endnu højere grad de pårørendes viden og tilfredshed samt reducerer depression hos patienterne. Præcis hvorledes, man skal formidle denne information, er ikke klarlagt, men inddragelse af patient og pårørende har positiv effekt på patienternes humør.

Brugen af assisterende teknologi til kompensation for kognitive vanskeligheder er blevet et almindeligt element i neuropsykologisk rehabilitering.

Mest anvendt og velunderbygget er planlægning, påmindelse og hukommelseskompensation med fx smartphones. En meta-analyse viser, at der er stærk evidens for stor effekt af påmindelse af prospektiv hukommelse ved hjælp af teknologiske hjælpemidler.

Alle patienter og pårørende bør modtage information om potentielle kognitive og emotionelle følger efter stroke, herunder fatigue, fordi det øger patient og pårørendes viden og mindsker grad af depression hos patienter.

Kognitive vanskeligheder kan vise sig senere i forløbet, når patienten udskrives til eget hjem og omgivelsernes krav stiger, fx når patienten genoptager tidligere aktiviteter eller begynder på arbejde. Patient og pårørende bør henvises til relevant opfølgning pleje og neuropsykologisk rehabilitering.

Kompensatorisk træning og benyttelse af eksterne hjælpemidler bør tilbydes stroke-patienter med kognitive vanskeligheder for at øge deres funktionsevne i dagligdagen. Psykoedukation og strategitræning kan let kombineres med lavintensitet gruppeprogrammer med individualiserede patientcentrerede målsætning.

Lokale lavfrekvente eller nationale højintensitet (holistiske) ambulante neuropsykologiske rehabiliteringsprogrammer bør være indikeret på grund af det komplekse samspil mellem kognitive, emotionelle og sociale konsekvenser. Der er ikke nogen tidsbegrænsning på disse programmer og de kan således også være relevante mange år efter hjerneskaden.

Nye vanskeligheder kan opstå i den kroniske fase efter stroke, når omgivelsernes krav ændrer sig eller øges. En kronisk tilstand betyder ikke nødvendigvis, at det er en stabil tilstand. Neuropsykologisk rehabilitering understøttet af erfarne klinikere eller neuropsykologer, der samarbejder i et multidisciplinært team med ergoterapeuter, der adresserer patienten funktionsevne i dagligdagsaktiviteter og social deltagelse, kan tilbydes.

Klinikere bør være opmærksomme på konsekvenserne af mental træthed (fatigue) på funktionsevnen i hverdagsaktiviteter og social deltagelse. Selvom evidensen er begrænset, tyder det på, at psykosocial behandling og fysisk aktivitet har lovende effekt på mental træthed efter stroke og kan benyttes.

I de første måneder efter stroke er antidepressiv medicin kun anbefalet, hvis rehabiliteringen hæmmes af emotionelle problemer. Øgning af motivation for og deltagelse i rehabilitering er målet for behandlingen. SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) bør benyttes, når depressive symptomer og labilitet er længerevarende og bliver kroniske, mens bivirkninger overvåges fortløbende.

Problemløsningstræning og motivationsinterview kan benyttes for at undgå depressive symptomer efter stroke.

Psyko-edukation bør altid tilbydes for at forebygge og reducere angst, stress og depressive symptomer hos både patient og pårørende.

Der findes endnu ikke effektive behandlingsmetoder rettet mod vanskeligheder med social kognitive eller affektregulering, men sundhedsprofessionelle bør være opmærksomme på problemer i disse domæner, navnlig i forhold til pårørendebyrde.

Restorative tilgange ved hjælp af farmakologi, computertræning eller noninvasiv hjernestimulering kan tilbydes, men effekten er begrænset til de kognitive funktioner, der trænes og testes.

Disse restorative tilgange er målrettet specifkke kognitive vanskeligheder (kropsniveau) og bør udelukkende tilbydes i kombination med mere holistiske neuropsykologiske rehabiliteringsprogrammer målrettet forbedring af funktionsevne i hverdagsaktiviteter og social deltagelse.

Tabel 2: samlet overblik over anbefalinger for håndtering af kognition, emotion og fatique efter stroke