Af Simon Kjeldsen og Dorthe Hansen.

Læs introduktionen først for at forstå inddelingen af anbefalingernes styrke.

Bevidsthedssvækkelse beskrives i bogen som 'DoC', der er en forkortelse af Disorders of Consciousness (bevidsthedsforstyrrelser). Bevidsthed defineres som en tilstand, hvor patienten har opmærksomhed på selvet og omgivelserne med tilpas arousal (vågenhed).

DoC favner et bredt spektrum af forstyrrelser i vågenhed som resultat af ændringer i hjernens funktionelle neurale aktiviteter. DoC defineres og gradueres på baggrund af en vurdering af patientens motoriske og kommunikative adfærd. De kliniske DoC-syndromer/niveauer er henholdsvis koma, vegetativ tilstand (fremover VS), minimal bevidsthedstilstand (fremover MCS) og 'spirrende' bevidsthedstilstand (fremover E-MCS). I den internationale litteratur bliver vegetativ tilstand også indimellem kaldt Unresponsive Wakefulness Syndrome (UWS).

Kapitlet om DoC behandler både personer med traumatisk såvel som ikke-traumatisk hjerneskade, fx stroke, under ét. Baggrunden herfor er, at evidensgrundlaget for populationerne fortsat er begrænset. Der foreligger kun ganske få randomiserede kontrollerede studier (RCT-studier) af rehabiliteringen målrettet DoC-patienter. Andre typer af undersøgelser har tilvejebragt ny viden.

Selvom en systematisk tilgang til rehabilitering af personer med DoC har eksisteret i snart 30 år, er der fortsat udfordringer relateret til den kliniske diagnosticering, vurdering og behandling. Der eksisterer teknologiske muligheder for diagnosticering, men ingen, der endnu har vist sit værd.

Typisk anvendes kliniske vurderingsredskaber, der tager udgangspunkt i adfærd og reaktioner på eksterne stimuli. Herunder Tabel 1, der viser hvilke kliniske karakteristika, der er forventelige ved de forskellige DoC-niveauer.

Tabel 1: Forventelige kliniske karakteristika ved de enkelte DoC-niveauer

Ordforklaring:

+ : mulighed for klinisk vurdering, og instrumentelle diagnostiske redskaber er tilgængelige

- : mulighed for klinisk vurdering, og instrumentelle diagnostiske redskaber er ikke tilgængelige

Kliniske vurderinger

• Klinisk vurdering bør udføres med standardiserede redskaber. Betegnelsen "prolonged" bruges ved bevidsthedssvækkelse, der har varet i mindst fire uger siden hændelsen.
• CRS-r bør anvendes, da redskabet aktuelt vurderes at have bedre psykometriske egenskaber end andre vurderingsredskaber, omend dets prognostiske og diagnostiske egenskaber fortsat mangler at blive belyst.

Instrumentelle diagnostiske redskaber

• Brug af qEEG (kvantitativ electroencefalografi) kan udføres hos patienter med vedvarende DoC som et supplerende diagnostisk redskab. Der er ikke evidens for, at qEEG kan bruges på individuelt niveau til at skelne mellem VS og MCS.
• Hvad angår brug af andre instrumentelle redskaber (fx EMG (electromyography), ERP (Event-related Potentials), fMRI (functional magnetic resonance imaging)) i diagnosticeringen af DoC, er evidensen for svag til at give en anbefaling.

Forskellige rehabiliteringsmetoder er blevet undersøgt, herunder dyb hjernestimulation, tidlig mobilisering/oprejsning blandt andet ved hjælp af Erigo, udstrækningsøvelser, skinnebehandling, gipsning, passive bevægelser, akupunktur og baklofen mod spasticitet i relation til samtidig DoC. Kun enkelte studier bruger specifikke mål for graden af DoC i relation til rehabiliteringsindsatser.

Kun mobilisering/oprejsning er studeret i et RCT-design. Såvel ikke-systematiske som systematiske reviews finder, at struktureret sensorisk stimuli ikke kan anbefales på baggrund af den kliniske evidens, der foreligger.

Der er samlet set ikke evidens, der underbygger anbefaling af specifikke rehabiliteringsinterventioner til personer med DoC. Men den erfaringsbaserede viden er tydelig omkring vigtigheden af tidlig og tværfaglig indsats med ønsket om så tidligt som muligt i forløbet at adressere de forskellige sundhedsfaglige behov, som personer med DoC har.

På baggrund af erfaringsbaseret viden anbefales det, at:

• kompleks tværfaglig rehabilitering bør ydes af et team, der har erfaring med DoC-patienter. Rehabiliteringen bør ydes med en individuel tilgang, så snart patientens kliniske tilstand tillader det.
• rehabiliteringen bør fortsætte i en rimelig periode med henblik på at sikre, at et potentiale for gradvis bedring har mulighed for at blive etableret i forbindelse med specialiseret behandling.

rehabiliteringen bør gentages på et senere tidspunkt med henblik på at reevaluere potentialet for bedring.

Flere medicinske behandlinger er afprøvet i forhold til effekt på DoC, herunder dopamine og GABA agonister (fx amantadin og baklofen). Samlet set er evidensen på området for svag til at guide praksis og klinisk beslutningstagen.

• Der kan behandles med amantadin over et par uger i begyndelsen af et rehabiliteringsforløb for strokepatienter med DoC med henblik på at understøtte bedringen.
• Evidensen er for svag til at støtte kliniske beslutninger vedrørende behandling med amantadin over en længere periode, seponering af amantadin og anvendelse af andre præparater i behandlingen af DoC-patienter.

Evidensen er for svag til at støtte kliniske beslutninger vedrørende terapeutiske tilgange som brug af vippeleje med integreret stepfunktion, rTMS (repetitive transcranial magnetic stimulation) eller tDCS (transcranial direct current stimulation) til behandling af DoC. Disse tilgange bør dermed ikke bruges rutinemæssigt med det terapeutiske formål at forbedre bevidsthedstilstanden hos DoC-patienter.

Bevidsthedssvækkelse (DoC) favner et bredt spektrum af forstyrrelser i vågenhed som resultat af ændringer i hjernens funktionelle neurale aktiviteter.

Evidensgrundlaget for personer med bevidsthedssvækkelse efter traumatisk såvel som ikke-traumatisk hjerneskade som fx stroke er begrænset.

Det anbefales, at klinisk vurdering af DoC bør udføres med CRS-r. Rehabilitering bør ydes af et tværfagligt team, der har erfaring med DoC-patienter, i en rimelig periode, og bør gentages på et senere tidspunkt.

Hvad angår medicinsk behandling, er evidensen for svag til at kunne guide klinisk beslutningstagen. Der kan dog behandles med amantadin med henblik på at understøtte patientens bedring.