Klinik for Multisygdom

Klinik for Multisygdom behandler patienter, der:

• Er over 18 år
• Har multisygdom – mere end 2 kroniske lidelser
• Har polyfarmaci – bruger mere end 5 lægemidler
• Har kompleksitet, fx medicinering, skrøbelighed (fysisk, psykisk, socialt), hyppige kontakter til egen læge/hospital medførende et særligt behov for tværsektorielt og tværfagligt samarbejde om patienten

Klinik for Multisygdom behandler ikke diagnostisk uafklarede lidelser og patienter, hvor den primære problematik kræver fokuseret håndtering af kroniske smerter, psykiatriske problemstillinger samt alkoholoverforbrug eller anden afhængighedsproblematik.

Henvisningen stiles til:

Ved ønske om forløb B; Medicingennemgang med fremmøde eller forløb C; Tværfaglige gennemgang:

• Klinik for Multisygdom, HEM på Edifact lokationsnummer: 5790002635472

Ved ønske om forløb B; Medicingennemgang uden fremmøde:

• Klinisk Farmakologi, AUH på Edifact lokationsnummer: 5790001987145

Patienter kan henvises til Klinik for Multisygdom fra:

• Praktiserende læge

Øvrige praktiserende speciallæger og speciallæger fra hospitalsafdelinger/ambulatorier kan henvise direkte, hvis det skønnes mest hensigtsmæssigt.

Henvisningen bør indeholde:

• Patientens væsentligste sygdomme (resumé hvis haves), problemstillinger/symptomklager, funktionsniveau, psyko-sociale forhold
• Ajourføring af FMK
• Angivelse af hvilket forløb, der henvises til (B med/uden patientfremmøde eller C)

Relevante blodprøver rekvireres af Klinik for Multisygdom forud for fremmøde af patienten ved forløb B+C. Der rekvireres ikke blodprøver fra klinikken forud for forløb B Medicingennemgang uden fremmøde.

Klinik for Multisygdom tilbyder flere niveauer for sparring og visiterer til rette indsats i dialog med patientens egen læge:

A) Telefonisk sparring

• Specialistrådgivning til sparring vedrørende håndtering af multisygdom og/eller polyfarmaci (torsdage fra kl. 8.30-15.00 på tlf. 78 41 76 82)

B) Medicingennemgang med og uden patientfremmøde

• Udgangspunktet er et samarbejde mellem praksislæge og hospital
• Der udarbejdes et sygdomsoverblik, medicinanamnese samt medicingennemgang ved speciallæge i klinisk farmakologi
  • Ved patientfremmøde:
    • Henvisning skal stiles til Klinik for Multisygdom, HEM
    • Ændringsforslags implementeres i samråd med patienten, som følges op ved kontrol-konsultationer
  • Uden patientfremmøde:
    • Henvisning skal stiles til Klinisk Farmakologi, AUH
    • Anbefalinger udarbejdes på baggrund af henvisning og journalmateriale

C) Tværfaglig vurdering med patientfremmøde

• Patienten tilknyttes en sundhedsfaglig forløbsperson
• Der udarbejdes et sygdomsoverblik, medicinanamnese samt medicingennemgang
• Funktionsevnevurdering
• Patientkonsultation ved speciallæge
• Multidisciplinær-team-konference (MDT) med udvalgte speciallæger og tværfagligt personale:
  • Kardiolog, endokrinolog, lungemediciner, gastroenterolog, reumatolog, nefrolog, geriater, klinisk farmakolog, psykiater
  • Smertesygeplejerske
  • Sundhedsfaglig forløbsperson
  • Klinisk Farmaceut
  • Fysio- og ergoterapeut

Forløb C kan resultere i, at Klinik for Multisygdom efter aftale med patienten
koordinerer tværfaglig opfølgning i klinikken:

• For eksempel undervisning og rådgivning i medicinhåndtering, sygdomsmestring og opretholdelse af egenomsorg

Samt faciliterer tværsektoriel opfølgning og aktivitet:

• Fysio- eller ergoterapeutisk genoptræning
• Diætist
• Rygestop, vægtabskurser og lignende
• Sociale aktiviteter, fx besøgsven, fritidsaktivitet og lignende

Egen læge kan deltage i video-MDT eller ved overlevering af anbefalinger efter medicingennemgang (både med og uden fremmøde) efter reglerne for 0126 (anfør i henvisningen, hvis det ønskes).

Afhængig af problemstillingerne efterfølges 1. fremmøde af opfølgende konsultationsbesøg.

Ved det tværfaglige forløb kan der være ventetid mellem undersøgelser og samtaler, hvor den sundhedsfaglige forløbsperson er tilgængelig. Der er mulighed for at benytte sig af afdelingens hvilestole. Der kan serveres kaffe og eventuelt frokost.

Ved tvivlspørgsmål eller problemer relateret til medicinomlægningen bliver patienten instrueret i at kontakte klinikken på tlf. 78 41 74 46, som besvares af sekretæren, der videregiver spørgsmålet til lægen i klinikkens åbningsdage onsdage eller torsdage. Ved behov for akut lægekontakt skal patienten kontakte egen læge.

Vi opfordrer egen læge til at informere klinikken, hvis vedkommende og/eller vagtlæge foretager ændringer i patientens medicinering undervejs i forløbet.