”Tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, som regel over et knoglefremspring forårsaget af tryk eller tryk kombineret med shear” (EPUAP 2009) 

Årsag:

Den primære årsag er et eksternt tryk på huden i et givet tidsrum. Trykket er et direkte tryk, vinkelret på huden.

Det eksterne tryks skadelige virkning bliver forstærket, hvis det kombineres med friktion og shear.

Definition af shear: De vandrette kræfter i vævet (forskydningskræfter i kombination med tryk).

Definition af friktion: Den kraft der udløses når to overflader ved bevægelse gnides mod hinanden. Når vi taler om tryksår foregår friktion ofte mellem huden og underlaget (interface), men kan også være to hudoverflader der gnider mod hinanden.

Der findes en række eksterne og interne faktorer der øger risikoen for at udvikle tryksår.

Interne faktorer er relateret til den enkelte patients ”resistens” over for tryk og dermed den enkelte patients tolerance af påvirkninger af tryk på huden og i vævet.

Interne faktorer kan være: nedsat mobilitet, nedsat aktivitet, nedsat følesans, lammelser, nedsat bevidsthedsniveau, kognitiv status, dårlig ernæringstilstand, fugtig hud m.m.

Eksterne faktorer relaterer sig til det ydre miljø og er tryk, shear og friktion, faktorer vi som plejepersonale relativt let kan gøre noget for at afhjælpe.

Symptomer:

Det første tegn er et rødt mærke på det trykudsatte sted, og patienten giver evt. udtryk for smerter, hvis hans sensibilitet og bevidsthedsniveau er intakt.

Tryksår inddeles i kategorier efter hvor udbredt skaden er i dybden af vævet.

Tryksår inddeles i kategorierne 1 – 4.

I Danmark taler man også om kategori 0/trykspor (et forvarsel), men inddrages ikke i internationalt litteratur grundet svag evidens.

Kategori 0

Rødme af huden. Rødmen af huden forsvinder ved fingertryk. Cirkulationen er intakt. Tilstanden er smertefuld, hvis der er normal følesans.

Svinder ved aflastning.

(OBS trykspor/kategori 0 inddrages ikke i internationalt litteratur grundet svag evidens)

Kategori 1

Rødme (erythem) af huden. Rødmen bleger ikke ved fingertryk. Der er sket en vævsskade med inflammationsreaktion. Tilstanden er smertefuld, hvis der er normalt sensibilitet. Reversibelt ved aflastning.

Kategori 2

Fremstår typisk som et overfladisk sår med delhudstab og fremstår ofte med rød sårbund uden nekrose.

Kan også vise sig som en intakt eller bristet vabel. Såret ses med tab af epidermis, og det går dog sjældent gennem dermis.

Tilstanden er smertefuld, hvis der er normal sensibilitet.

Kategori 3

Sår med fuldhudstab. Går gennem dermis og ned i det subkutane væv. Der kan være nekrose samt underminering. Fascien stopper progression i dybden.

Dybden varierer alt efter såret anatomiske placering. Sår på øre, næse, baghoved og knyster fremstår uden særlig dybde, da der ikke her er subcutant fedt.

Kategori 4

Såret går gennem facien, ned i musklen og blotlægger evt knogle, og senevæv og ledkapsel. Der kan være nekrose, underminering og evt fistler. Sår i denne kategori kan være inficerede. Ofte er der pga dybden ingen smerter, men der kan være smerter i overgangen til vitalt væv.

”Trykskade kategorier illustration Regional supplerende”

Behandling

Aflastning er det primære for at stoppe udviklingen af såret og sikre opheling.

Sårbehandlingen retter sig mod såret udseende. Her består en vigtig del af den lokale sårbehandling i at fjerne evt nekrotisk væv, se Oprensning af sår.

Man kan ikke vurdere sårets dybde og dermed bestemme kategori, før nekrotisk væv er fjernet

Der vælges sædvanligvis en fugtig sårbehandlingsstrategi, se Valg af sårbehandlingsstrategi.

Ved kategori 3 & 4 kan behandling med undertryk (TNP) være et effektivt alternativ

Ved store omfattende sårdannelser kan det være nødvendigt med plastikkirurgiske operationer, hvor man transplanterer hele vævslapper i kaviteten. Ofte er denne behandling betinget af skrappe restriktioner både før og efter behandlingen, og derfor er det vigtigt at patienten har forståelse for og vilje til livslang forebyggende tiltag.

EPUAP´s guidelines til behandling af tryksår

Forebyggelse

For at forebygge friktion og shear kan der med fordel anvendes friktionsnedsættende hjælpemidler i forbindelse med forflytninger, stillingsændringer og lejringer.

Da tryksår kan opstå på kort tid, bør man hurtigst muligt identificere de patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår.

Til dette er der udviklet forskellige risikovurderingsredskaber. I forbindelse med en hospitalsindlæggelse er denne vurdering vigtigt ift at få identificeret, hvilke patienter der er i risiko for at udvikle tryksår, således at der kan iværksættes forbyggende tiltag rettet mod den enkelte patient.

Læs om god forflytning på forflyt.rm.dk

Inspirationsvideo til god forflytning

Forebyggelse af tryksår, regional retningslinje

Generelle råd:

• Sørg for stillingsskift - både hos den liggende og siddende patient - mindst hver 1 ½ time, hvis patienten ikke kan selv.
• Den lille pudes vandring hos patienter der helst ikke skal vendes.
• Ved forflytning og stillingsskift, anvend glidelagen eller spielerdug (for at nedsætte fiktion).
• Påsæt evt semipermeabel film på udsatte steder, det nedsætter friktionen.
• Undgå massage, da dette vil ødelægge de små kapillærer.
• Hold øje med huden specielt på bagdel, hofte, skulderblade, albuer og hæle (ved knogleprominens). Rødme=for højt tryk.
• Speciel hudpleje, se 'Hudpleje' under faglig information.
• Aflast hæle med pude under topmadras eller ved brug af en speciel hælaflaster
• Undgå tryk fra underlag og beklædning, (f.eks. krøllet tøj, lagen eller en ble, der ikke sidder korrekt).
• Ved bækkengivning lægges et sammenlagt tæppe eller dynebetræk ved den hofte patienten vendes til. Pt. vendes op på dette, og hæves hermed.
• Ved sideleje kippes til 30 graders sideleje.
• Hvis patienten har en elektrisk indstillelig seng, kan han/hun selv foretage små og hyppige stillingsskift, for at ændre på trykket.
• Når ryglænet hæves skal ben/lårdelen altid først indstilles med lille ”knæ-knæk”, så forhindrer man nedglidning, og trykket på hælene mindskes.
• Alle elsenge har knæk under knæet. Ved brug af knæknæk aflastes hælene.
• En rigtig placering af personen i sengen/stolen fra starten, dvs. med bagdelen det rigtige sted. En hjælp til placering i seng kan være at bevæge sengens ryglæn lidt inden.
• Anvend kørestol, hvile- og badestol, som passer og er rigtigt indstillet og er forsynet med tryksårsforebyggende siddepude.