Optimal sårheling ses ved det akutte sår, hvor såret følger sårhelingsfaserne og er helet uden komplikationer i løbet af cirka 20 dage. Forudsætningen for, at det går sådan er, at der ikke er noget det forsinker/forhindrer opheling.

Heler såret ikke som forventet, kan det skyldes patientens generelle helbredstilstand og/eller lokale forhold i såret.

Det er derfor vigtigt at vurdere patientens grundlidelser, medicin, ernæringstilstand, alder, smerter, psykosociale forhold og hvordan patienten oplever, at der er at leve med de restriktioner, der kan følge med sårbehandlingen.

World Union Wound Healing Societies (WUWHS) påpeger, at effektiv behandling af sårpatienter indebærer, at man:

  • Finder årsagen til såret
  • Identificerer komorbiditet og komplikationer, som medvirker til, at der opstår sår eller sårhelingen hæmmes
  • Vurderer selve såret
  • Medvirke til at udvikle en behandlingsplan

Det er vigtigt, at man i vurderingen og beskrivelsen af såret er systematisk. Man kan derfor med fordel bruge en model, der understøtter det og hjælper med at afgøre, hvilke tiltag der er mest hensigtsmæssige og efterfølgende vurdere effekten af den behandling, der er iværksat.

Der findes forskellige modeller, men vi anbefaler den internationale anerkendte TIME-model.

Ud over en systematisk beskrivelse af såret har TIME-modellen også fokus på helhedssyn på patienten og såret (udtrykt i behandlingscirklen). 

Behandlingsplanen indebærer, at man:

  1. Begynder ved patienten
    • Får lavet en fyldestgørende og relevant anamnese ved hjælp af dialog med patienten og objektive undersøgelser. Der suppleres eventuelt med yderlige undersøgelser, fx billeddiagnostik, biopsier, bakteriologiske undersøgelser.
  2. Finder årsagen og får stillet en sårdiagnose
  3. Hvis muligt afhjælper bagvedliggende årsag. Det vil sige:
    • Øger blodforsyningen med karkirurgiske tiltag
    • Sikrer venøs tilbageløb med sanering af varice og/eller kompressionsbehandling
    • Behandler ødem med kompression uafhængigt af årsagen til ødemet
    • Sanerer infektion med operativt indgreb og sikrer afløb af sekretion med mindre revisioner og/eller antibiotisk behandling
    • Sikrer relevant aflastning af trykudsatte områder
  4. Beskriver og vurderer såret systematisk efter TIME-modellen
    • Betydningen af de fire bogstaver er:
      • T = Tissue (væv), I = Infektion/ inflammation, M = Moisture (fugt/ sekretion), E = Edge (sårkanter)
  5. Planlægger sårbehandlingen, som indbefatter:
    • Lokal sårbehandling med oprensning og bandagering
    • Aflastning
    • Kompressionsbehandling
  6. Evaluerer behandlingen
    • Heler såret, så skal der forebygges, at nye sår opstår
    • Heler såret ikke, skal man begynde forfra i behandlingscirklen

Uddybende beskrivelse af TIME-modellen

Tissue

Her beskrives vævet i sårbunden i forhold til farve og struktur.

Er sårbunden rød, kan det betyde, at der er granulationsvæv. Mørk eller bordeaux sårbund kan være tegn på infektion. Gul kan være fibrin eller nekrose. Sort kan ligeledes være nekrose.

Med struktur menes vævets opbygning. Er det hårdt, fibrøs, læderagtig eller blød? Er der kontakt til muskelvæv, sener eller knogle? Er det forhøjet og rødt, kan der være hypergranulation.

Er der kaviteter eller fistelgange?

Infektion

Hurtigt efter et sår er opstået, er der bakterier i sårbunden. Det er forskellige faktorer, der afgør om der sker en udvikling fra kontaminering til inficeret.

For at undgå unødig behandling med antibiotika, er det vigtigt, at man i sin beskrivelse af såret og overvejelser i forhold til relevant behandling, er opmærksom på at skelne mellem de forskellige stadier.

Er der reel rødme, varme, hævelse og smerter svarende til såret, eller er der blot en negativ udvikling i sårhelingen? Det er nærmere beskrevet i afsnittet om antibiotikakrævende infektion og kritisk koloniserede sår.

Moisture

Sårsekretionen beskrives ud fra mængde, farve, konsistens og lugt.

Mængden af sekretion opdeles i små, moderate og store mængder. En beskrivelse af mængden af sårsekret vil altid være subjektiv. Den kan eventuelt beskrives og vurderes ud fra hyppigheden/behovet for skift af bandage, men da vi ikke ved præcist, hvor meget sekret diverse sårbandager kan håndtere, er det en usikker metode.

Har man gennem længere tid brugt de samme typer bandager, og der bliver behov for at skifte hyppigere, kan det være en indikation på, at såret væsker mere. Eller modsat, hvis man skal skifte med længere interval, kan det tyde på, at såret væsker mindre.

Farven på sekretet siger noget om dets indhold. Rosa eller rød sårsekret er farvet af røde blodlegemer, som kommer fra beskadiget kapillærer. Grumset, mælkefarvet sårsekret indeholder store mængder af fibrin på grund af inflammation eller infektion. Pseudomonas aeruginosa giver ofte grønlig sårsekret, og hvis der behandles med sølvprodukter, kan man se grå/sort sårsekret.

Store mængder protein som ses ved inflammation og infektion gør sekretet klæbrigt og tykt.

Er der i stedet små mængder protein, er sårsekretet mere tyndt flydende. Det ses ofte i kombination med store mængder af sekretion, som man ser ved ødemtilstande.

Sårsekret har ofte en lugt. Det er naturligt, men ubehagelig lugt kan skyldes kritisk kolonisering, infektion, nekrotisk væv eller fistler.

Edge

Sårkanterne beskrives i forhold til deres struktur. Er de tørre, macereret, voldformede/forhøjede, underminerede? Er de frisk røde eller nekrotisk? Er der callositet/hårdhudsdannelse? Er der begyndende epitalisering, hvor man ser en blåviolet kant af nyt epitel rundt om såret?

Under beskrivelsen af kanter kan man med god mening medtage de nære såromgivelser svarende til 1-2 cm fra kanten.

Litteratur

  • Struktureret vurdering af sår med TIME-modellen. Johansen, Edda. Sygeplejersken 6. 2012
  • The Impact of Patient Health and Lifestyle Factors on Wound Healing, Part 1. Stress, sleep, smoking, alkohol, common medications and illicit drug use; J. Wound Management, 2022;23. Gethin G, Touriany E, Van Netten JJ, Sobotka L, Probst S. 10.35279/jowm2022.23.01.sup01.01 (ipaper.io)
  • The Impact of Patient Health and Lifestyle Factors on Wound Healing, Part 2. Physical activity and nutrition. J. Wound Management, 2022;23. Gethin G, Touriany E, Van Netten JJ, Sobotka L, Probst S. 10.35279/jowm2022.23.01.sup01.02 (ipaper.io)
  • World Union Wound Healing Societies (WUWHS) 2008. Principles of Best Practice: Diagnostics and Wounds. A consensus document. London: MEP Ltd.
  • European Wound Management Association ( EWMA) Position Document
    "Hard-to-heal wounds: a holistic approach", London; MEP Ltd 2008