Henvisning og overflytning

• Voksne, børn og unge med nyere erhvervet hjerneskader jf.
  Sundhedsstyrelsens anbefalinger til neurorehabilitering
  Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade (sst.dk)
  Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade (sst.dk)
• Patienter med erhvervet hjerneskade til udrednings- eller vurderingsophold
  • Generelle rammer for udredningsforløb på Regionshospitalet Hammel Neurocenter
• Patienter med Critical illness polyneuropati (CIP) eller guillain Barré (GB) til indlæggelse på det regionale niveau

Generelle visitationskriterier til neurohabilitering på regionalt eller højtspecialiseret niveau

• Børn, unge og voksne
• Patienter med behov for specialiseret og individuel tværfaglig og/eller højintensiv neurorehabilitering
• Patienter med svære til moderate mentale forstyrrelser og funktionsnedsættelser
• Patienter med svære til moderate sensomotoriske funktionsnedsættelser
• Patienter med svære til moderate bevidsthedssvækkelser
• Patienter med svære til moderate kommunikationsvanskeligheder
• Patienter med svært til moderat synkebesvær, evt. med behov for trakealkanyle og endoskopiske undersøgelser
• Patienter med behov for afprøvning af avanceret træningsudstyr og hjælpemidler

Eksklusions kriterier

Ved nedenstående problemstillinger bør andre løsninger overvejes end regionalt eller højtspecialiseret rehabilitering. For eksempel hovedfunktionsniveau inden direkte udskrivelse til kommunen. 

• Patienter hvor psykiatrisk el. somatisk sygdom dominerer
• Patienter med svær comorbiditet
• Patienter med tidligere hjerneskade og lav mulighed for læring
• Beboer på institution, hvor rehabilitering kan foregå under vejledning i hjemmet
• Patienter med svær overvægt som hindrer intensiv træning
• Patienter med præmorbidt lavt funktionsniveau og lave mål for rehabilitering
• Høj alder og sygdom svarende til forventet udskrivelse til plejehjem
• Patienter med betydelig udtrætning og ringe mulighed for at deltage i intensiv neurorehabilitering
• Patienter med basalt rehabiliteringsbehov under indlæggelse el. forventet udskrivelse med neuro-team
• Patienter med behov for kort indlæggelse inden udskrivelse til eget hjem

Somatiske visitationskriterier til neurorehabilitering på højtspecialiseret - eller regionsfunktionsniveau

Generelt: 

• Somatisk udredning skal være afsluttet før overflytning. Eventuel behandlingsplan skal fremgå af lægehenvisning.
• Instrukser fra specialist skal kunne udføres under neurorehabilitering på RHN og evt. restriktioner skal ikke hindre intensiv neurorehabilitering

Infektion

Patienter med behov for pressor-støtte modtages kun på NeuroIntensiv Rehabilitering. Hvis uafklaret eller betydende infektion (CRP >100) eller patienter med lavgrads febrilia over længere tid skal dette udredes inden overflytning.

Cirkulatorisk 

Patienter skal, så vidt det er muligt, have afsluttet kardiologisk udredning før overflytning til neurorehabilitering. Kan dog modtages til videre kardiologisk udredning på NeuroIntensiv Rehabilitering. Patienter med EF <20 skal vurderes, om de bør tilbydes neurorehabilitering af lavere intensitet. Patienter med svært forhøjet blodtryk skal være udredte og kunne behandles med tabletregime. I.v. trandate gives kun på NeuroIntensiv Rehabilitering. Såfremt der er restriktioner i forhold til træning og aktiviteter, skal disse anføres.

Respiratorisk

Patienter modtages til respiratorbehandling og respirationsstøtte på NeuroIntensiv Rehabilitering. Cuffede såvel som glatte tuber modtages og der gives CPAP og cuff-assist. FEES udføres.

Renalt

Der kan ikke udføres dialyse på rehabiliteringenhederne. Patienter med dialysebehov 2-3/uge skal kunne transporteres til dette uden ledsager. Dialysen skal foregå udenfor dag tid. Patientens træthed må ikke have et omfang, der hindrer rehabiliteringsindsats. Nyrefunktionsnedsættelser skal være udredte og plan for behandling givet før overflytning.

Operationsfelter

Eksterne dræn skal som hovedregel være seponeret. Eventuelt særlige forholdsregler skal anføres.

Brudbehandling

Traumepatienter med nyopståede brud skal have plan for behandling og omfang af belastning skal anføres.

Visitation af patienter til hospitalsbaseret neurorehabilitering på det specialiserede niveau i Region Midt sker på baggrund af Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade – "Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade - Sundhedsstyrelsen".

Tværfaglige oplysninger i EPJ og nedenstående vægtes af den Fælles Regionale Visitation til neurorehabilitering i Region Midt (FRV) i forbindelse med visitation.

RCS-E-scoren er vejledende ved visitation til både højt specialiseret og regionalt niveau:

• RCS-E-score mellem 6-11; patienten kan være en regional patient
• RCS-E-score mellem 9-15; patienten kan være en højtspecialiseret patient

CFS-scoren er ligeledes vejledende og lægges til grund ved visitation til både højtspecialiseret og regionalt niveau med henblik på beskrivelse af patientens tidligere funktionsniveau.

Patienter med følgende kompleksitet modtages på regionalt niveau:

• Med dysfagi problemer og derfor behov for nasal eller PEG-sonde og spisetræning
• Med nedsat appetit, kvalme, madlede og nedsat initiativ etc. og derfor behov for hjælp til at sikre tilstrækkelig ernæring
• Med parese/paralyse og derfor behov for at blive liftet eller forflytning v/ Sara Steady
• Med urinretention eller inkontinens og derfor behov for KAD, behov for at blive SIK eller behov for kontinens træning
• Med nedsat evne til egenomsorg af både kognitiv eller fysisk karakter og derfor behov for hjælp til dele af ADL
• Med infektion hvor infektionstal er for nedadgående, og med kendt fokus for infektionen. Stadig behov for iv AB-behandling. Patienten skal ikke (qua infektionen) være præget af træthed og skal være cirkulatorisk stabil, så patienten kan deltage i neurorehabilitering.
• Med nedsat nyrefunktion og derfor behov for hæmodialyse flere gange i ugen. Dialysen skal kunne udføres i eftermiddags- og aftenstid. Patienten skal kunne være alene under transporten. Patienten skal ikke udtrættes af dialysen i et omfang, så patienten ikke kan deltage i neurorehabilitering.
• Med behov for posedialyse. Det drøftes dog individuelt hver gang med henblik på afklaring af behov for oplæring/ ressourcetræk.
• Hvis der ses eller forventes fremgang i funktionsniveau tværfagligt
• Hvis patienten har en vis grad af igangsætning i forhold til egenomsorg, -aktivitet og deltagelse
• Hvis patienten har evne til at kunne opholde sig alene på egen stue
• Hvis patienten er i stand til at kalde efter hjælp
• Hvis patientens sikkerhed kan varetages via dørsensor, fx hvis patienten vil forlade afdelingen uden orienteringssans

Patienter med følgende kompleksitet modtages på højtspecialiseret niveau:

• Behov for fast vagt på grund af faldrisiko/patientsikkerhed eller hvis patienten vil forlade afdelingen
• Behov for overvågning (der bruges ikke sele i stol og der er ikke kodelås på dørene på de regionale afsnit)
• Agiterede og udadreagerende patienter. Patienter i PTA/PTCS.
• Hvis der i alle plejeinterventioner (mobilisering, lejring, bad, ernæring etc.) er behov for 2 personer i alle opgaver eller behov for tværfaglige dobbeltbehandlinger
• Behov for maskine til behandling af søvnapnø, hvor patienten ikke selv kan tage masken af
• Behov for hæmodialyse flere gange i ugen og hvor patienten har brug for ledsagelse under transporten
• Behov for biokemisk opfølgning i weekender og helligdage
• Patienter med svingende vågenhed ud over døgnet og begrænset evne til deltagelse i interventioner. Interventioner skal derfor spredes ud over aftentid alle ugens dage.
• Behov for hjælp fra portører eller serviceassistenter ved mobilisering på grund af bariatri 

Andet

Specialiseret neurorehabilitering tilrettelægges tværfagligt og omfatter både højtspecialiseret og regionalt niveau i Region Midt på 4 forskellige matrikler.

Neuropsykologer, logopæder, socialrådgivere og læger arbejder på tværs af alle matrikler, medens sygepleje personale, fysio- og ergoterapeuter er ansat på de enkelte afsnit.

Opgaven i at dække flere matrikler og afsnit betyder, at opgaveløsningen kan variere afhængigt af den samlede patientpopulation; kompleksitet og behov sammenholdt med de tilgængelige tværfaglige ressourcer.

Inden for neurorehabilitering er det en kerneopgave at støtte patienterne til fremskridt og større selvstændighed. Det sker ved hyppighed af interventioner, støtte patienterne fra idé til handling/igangsætning/initiativ og gøre noget med patienterne og ikke for patienterne.

Når patienter er indlagt på det regionale niveau, kan hjemmerehabilitering være en del af neurorehabiliteringen. Eventuel ledig kapacitet i den forbindelse bruges aktivt.

Lægehenvisning skal som minimum indeholde: 

• Skadesdato
• Forløb, undersøgelser og årsag til hjerneskade. Herunder komplicerende faktorer
• Uddybende beskrivelse af nuværende funktionsniveau (efter skaden)
• Uddybende beskrivelse af præmorbide funktionsniveau, herunder afdækning af patientens skrøbelighed jf. Clinical Frailty Scale
• Beskrivelse af evt comorbiditet

Region Midtjylland

Hospitaler: 

• Lægehenvisning sendes til lokationsnummer 66.30.40.V
• RSC-E, score oprettes i EPJ - se Vejledning til RSC-E.

Almen og speciallæge praksis: 

• Lægehenvisning sendes til lokationsnummer 66.30.40.V

Andre regioner

Hospitaler: 

• Lægehenvisning sendes til lokationsnummer 66.30.40.V

Almen praksis og speciallæge praksis:

• Lægehenvisning sendes til lokationsnummer 66.30.40.V

Tjekliste ved overflytning fra andre regioner til Regionshospitalet Hammel Neurocenter

FRV visiterer til specialiseret neurorehabilitering på henholdsvis:

Højtspecialiseret niveau for Region Nord, Region Midtjylland og Region Syddanmark:

• NeuroIntensiv Rehabilitering, Regionshospitalet Silkeborg: 4 senge
• Regionshospitalet Hammel Neurocenter: 50 senge

Regionsniveau for Regions Midtjylland: 

• Regionshospitalet Skive: 27 senge
• Regionshospitalet Hammel Neurocenter: 24 senge
• Regionshospitalet Lemvig: 13 senge

FRV visiterer ikke til hovedfunktionsniveau. Det sker direkte mellem Neurologiske/Hjerne- og Rygkirurgisk/Infektionsmedicinske og Hjertemedicinske afdelinger hos henholdsvis Aarhus Universitetshospitalet, Hospitalsenhed Midt, Regionshospitalet Gødstrup og hovedfunktionsafsnittene i Region Midtjylland.

Neurorehab Midt er en matrikelløs organisering bestående af henholdsvis FRV og de neurologiske afdelinger på Aarhus Universitetshospitalet, Hospitalsenhed Midt og Regionshospitalet Gødstrup, Afdeling for Hjerne og Rygkirurgi på Aarhus Universitetshospitals, hovedfunktionsafdelingerne på Aarhus Universitetshospitalet, Hospitalsenhed Midt og Regionshospitalet Gødstrup samt NeuroIntensiv Rehabilitering i Silkeborg.

Neurorehab Midt har tre hovedopgaver

1. Ansvarlig for patientforløb indenfor de tre hospitalsniveauer til neurorehabilitering
2. Afholder fælles neurorehabiliteringskonference tre gange hver uge
3. Følgegruppe til hospitalsbaseret neurorehabilitering i Region Midtjylland

Læs mere om Neurorehab Midt - Visitation til hospitalsbaseret neurorehabilitering i Region Midtjylland