16-06-2022

De seneste tre år har der været gang i udviklingen af et tværsektorielt flowchart, som skal målrette kommunikationen og gøre arbejdsgangen bedre mellem hospital og kommuner. Det skal være med til at skabe tryggere og mere forudsigelige patientforløb. Initiativet, som er blevet til mellem Regionshospitalet Hammel Neurocenter og de 19 kommuner i Region Midtjylland, har nu nået implementeringsfasen, og der er mange positive tilbagemeldinger på at tage flowchartet i brug.

I 2019 rettede hjerneskadekoordinatorer i Region Midtjylland opmærksomheden mod en vigtig problematik: Kommunikationen mellem hospitaler og kommuner var ikke tilstrækkelig. Nu har hospitalernes og kommunernes forventninger til både indhold, kronologi og rettidighed i kommunikationen i borgerens forløb været under sammenkøring. Målet var at forbedre kvaliteten i overgangen fra hospital til kommune. Kommunale parter fandt hermed et behov for, at patienterne skal kunne føle sig sikre på at blive mødt af en ens udgang fra hospitalerne – lige så vel som de kan forvente en ens indgang til kommunerne.

Sidenhen har kommunerne og Regionshospital Hammel Neurocenter skabt et fælles budskab og en fælles platform. I et tæt og længerevarende samarbejde har parterne udviklet et fælles flowchart for de arbejdsgange, som ligger til grund for patienternes/borgernes forløb, fra de bliver indlagt på Regionshospitalet Hammel Neurocenter, til de bliver indskrevet i en kommune i Region Midtjylland.

Et redskab, der skal styrke samkoordineringen mellem kommuner og hospital

Som en del af Region Midtjyllands "Samarbejdsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade" beskriver flowchartet, hvordan de forskellige aktører på Regionshospitalet Hammel Neurocenter og i kommunerne i Region Midtjylland skal samarbejde for at skabe et sammenhængende forløb for patienter/borgere med en erhvervet hjerneskade.

Flowchartet skal bidrage til at skabe en øget forståelse for de opgaver og hensigter, de sundhedsprofessionelle har i overgangene. Udviklingsgruppen for flowchartet har været meget optagede af, at kommunerne og Regionshospitalet Hammel Neurocenter skal have gode forudsætninger for at arbejde sammen.

- Det er vigtigt med rettidig omhu. Derfor skal vi tænke over, hvornår vi på Regionshospitalet Hammel Neurocenter informerer kommunerne om, hvorvidt der er noget særligt i patientens forløb. På den måde har kommunerne de bedste forudsætninger for at gribe opgaven, når patienten kommer i kommunen. Det er særligt nødvendigt, når vi taler længere indlæggelsesforløb, hvor kommunikationen på tværs forløber over en længere periode. Det forklarer Helle Dybkjær, som er chefterapeut på Regionshospitalet Hammel Neurocenter.

Der er ikke tale om nye tiltag, men en understøttelse til den nuværende samarbejdsform i en dialog. Der er tale om et særligt udviklet praksissamarbejde med henblik på at udvide koordination i borgerforløb fra indlæggelse til udskrivelse.

Information, tid og relationel koordinering er nøgleord for samarbejdet

Information, tidsperspektiv og relationer er vigtige nøgleord for forudsigeligheden i kommunikationen mellem de involverede aktører. Når de sundhedsprofessionelle aktører ved, hvem de skal kontakte i forskellige situationer, og når de er bekendte med de forskellige arbejdsgange, har de bedre forudsætninger for at koordinere og optræde målrettet bedst muligt i forhold til patientens/borgerens forløb.

- For eksempel har vi gjort os umage med at gøre meget skriftligt for hinanden, og så bruger vi de eksisterende systemer, der er imellem os. På den måde kan vi minimere den tid, vi bruger på at prøve at få fat på hinanden pr. mail eller telefon, siger hjerneskadekoordinator Birgit Madsen fra Ringkøbing-Skjern Kommune.

Det tætte tværsektorielle samarbejde skaber en mindre kontaktfrekvens og færre, men ensartede arbejdsgange. I sidste ende vil det optimere ressourcer og skabe en bedre kvalitet i overgangene, fordi ressourcerne kan bruges på flere gøremål i patientens/borgerens forløb.

Skaber større tryghed for patienterne/borgerne

Samkoordineringen på tværs er afgørende for, at aktørerne kan fungere som et fælles eksplicit og visuelt "vi" for patienterne/borgerne. Det giver kommunen de bedste forudsætninger for at kunne gøre sig klar til opgaven. Det handler om at bruge kræfterne bedst, så patienterne/borgerne kan få individualiseret behandling med inddragelse af relevante eksterne parter. Samtidig skaber det en tryghed for patienterne/borgerne, at de sundhedsprofessionelle har kendskab til de forskellige arbejdsgange og tidsfrister på tværs. På den måde kan de sundhedsprofessionelle kommunikere om forløbet til patienterne/borgerne, som får øget kendskab til deres eget forløb. Det kan mindske usikkerheden om, hvad der skal ske, når de overgår fra hospital til kommune.

- Vi følger forløbet hele vejen fra indlæggelse til udskrivning, så patienterne/borgerne og deres pårørende ikke selv skal varetage en koordinerende rolle, siger Birgit Madsen.

2022 er rammen for implementering

Flowchartet er nu drøftet i sammenhæng med "Samarbejdsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade", og rammen for implementering i 2022 er klar. Udviklingsgruppen, som består af aktører fra både hospital og kommuner, er på alle niveauer enige om, hvordan flowchartet skal implementeres i praksis. Indhold og struktur er afstemt, og både kommuner og hospital viser allerede fuldt engagement på både strategisk og udførende niveau. Implementeringen vil dog foregå i forskellige tempi i de forskellige kommuner og på de 10 afsnit på Regionshospitalet Hammel Neurocenter, der geografisk er placeret i Hammel, Skive og Lemvig.

Udviklingsgruppen står sammen om at præsentere deres fælles initiativ. På Regionshospitalet Hammel Neurocenter indgår flowchartet nu som en del af en revideret patientforløbsbeskrivelse.

Fælles tværfaglig evaluering

Det tegner godt for de sundhedsprofessionelle i kommunerne og på Regionshospitalet Hammel Neurocenter, selvom implementeringsfasen stadig er i startfasen.

Indtil nu er oplevelsen i kommunerne, at flowchartet er et fælles redskab, som bidrager til en større forståelse for hinandens arbejdsgange, faglige perspektiver og samkoordineringen på tværs af sektorer.

- I kommunerne er de meget positive over at kende hinandens arbejdsgange, fordi det medfører færre opkald og større forudsigelighed i kontakten mellem de sundhedsprofessionelle, fortæller Birgit Madsen fra Ringkøbing-Skjern Kommune.

Udviklingsgruppen har udarbejdet en plan for fælles evaluering for, om aftalerne fra flowchartet bliver fulgt. Dermed om flowchartet er med til at højne kvaliteten og arbejdsgangene mellem sektorerne. Derfor har udviklingsgruppen blandt andet udviklet kvalitetsaudits, som skal danne ramme for evaluering i 2023.

- Fra Hammel Neurocenters side hører jeg kun begejstring for flowchartet. Min opfattelse er, at det har givet en kvalitetsforbedring at have et fælles billede på, hvordan samarbejdet på tværs skal foregå for at gøre overgangen så god som muligt for patienterne/borgerne, slutter Helle Dybkjær af.

Mere om flowchartet

Flowchartet er udarbejdet af tre kommunale medarbejdere i Region Midtjylland og fem medarbejdere fra Regionshospitalet Hammel Neurocenter.

Flowchartet er en del af Region Midtjyllands "Samarbejdsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade", som lige nu befinder sig i sidste høringsrunde. Samarbejdsaftalen forventes at blive godkendt af Regionsrådet i efteråret 2022.

Se et udsnit af flowchartet nedenfor eller dyk ned i flowchartet her: Samarbejde mellem Hammel Neurocenter og kommunerne i Region Midtjylland - flowchart - Sundhedsaftalen (rm.dk)

download (1).png